Bērns kakā biksēs jeb tīrības prasmju trūkums - enkoprēze

Kas tad ir enkoprēze? Skaidro psihoanalītiskā psihoterapeite, IFPS kandidāte, sertificēta smilšu spēles terapijas metodes lietotāja Vineta Kesele. 

Enkoprēzes kopējā definīcija skan šādi: jebkāda daudzuma un konsistences fēču nesaturēšana apģērbā vai citā tam nepiemērotā vietā, ja tās iemesls nav organiskas dabas pataloģija un skartā persona pārsniegusi trīs gadu vecumu.

Enkoprēze var sākties jebkurā vecumā, tomēr jāatzīmē, ka šī parādība biežāk tomēr sastopama bērniem līdz 5 gadu vecumam. Kaku nesaturēšana var tikt novērota tandēmā ar enurēzi (urīna nesaturēšana). Abām problēmām ir līdzīgi iemesli – psiholoģiska rakstura novirzes.
 

Enkoprēzes rašanās pamata iemesls ir hroniskas, psihotraumatiskas, konfliktējošas, vardarbību saturošas situācijas ģimenē. Bērnam svarīgu vajadzību neapmierināšana, kā arī pārlieku stingras vecāku prasības pret bērna kārtību/tīrību, ārējo izskatu utt. Ārzemju literatūrā enkoprēzes rašanās pamata nozīme tiek piedēvēta traucētām savstarpējām attiecībām starp māti un bērnu, kā arī ilgstošiem iekšējiem ģimenes konfliktiem, kuros „bērns ar savu simptomu kļūst par ārēju izpausmi”.

Pastāv dažādas enkoprēzes klasifikācijas. Enkoprētiķus ir iespējams klasificēt pēc tā, vai tie aiztur defekācijas procesu vai nē. Pārmērīga vēdera izejas aizturēšana ir attiecināma uz „atteikšanās no podiņa“ sindromu un tā tiek izsaukta ar nepieņemamiem veidiem podiņapmācībā vai arī ar to saistāma tualetes fobija, kas, savukārt, izraisa bailes no tualetes poda, krēsliņpodiņa vai no vannas istabas.

Kaku nesaturēšana var tikt novērota tandēmā ar enurēzi (urīna nesaturēšana). Abām problēmām ir līdzīgi iemesli – psiholoģiska rakstura novirzes.

Pastāv arī cits sadalījums, kurš balstās uz spēju regulēt defekāciju. Bērni, kuri nekad nav adekvāti demonstrējuši spēju kontrolēt savu zarnu trakta darbību, klasificējami kā pastāvīgi kakātāji.

Bērni, kuri sešu mēnešu laikā bijuši spējīgi pa reizei regulēt savu vēdera izeju, bet pēc tam ir regresējuši, piesmērējot bikšeles, klasificējami kā nepastāvīgie kakātāji/enkoprētiķi.
 

Klasifikācijas pamatā tātad var iekļaut:
(1) problēmas, kuras radušās podiņapmācības procesā aizcietējuma dēļ;
(2) fēču aizturēšanu, atsakoties no podiņa izmantošanas;
(3) nopietnus aizcietējumus ar sekojošu nesaturēšanu;
(4) nekomplicētu funkcionālu fēču nesaturēšanu (emocionālās traumas un trauksmes rezultātā).


Daži zinātnieki izceļ īpašu enkoprēzes formu – savienojumā ar korpogrāfiju (izpaužas spēlē ar fekālijām un fēču izsmērēšanā uz priekšmetiem un cilvēkiem). Ļoti svarīgi saprast, kura veida enkoprēze piemīt bērnam, tāpēc, ka no tā ir atkarīgs, kāda veida terapija ir nepieciešama.

Piemēram, pie nepārtrauktās enkoprēzes par īpaši efektīvu tiek uzskatīta bērna apmācība pamata prasmēm apmeklējot tualeti, ja zarnu trakta darbības regulācija viņam nav bijusi sasniegta līdz šim.

Pastāv viedoklis, ka nepastāvīgiem kakātājiem ir nepieciešama verbālā, spēļu vai smilšu spēles terapija, ja regresā (tas ir smērējošā uzvedībā) ir pamanāms psihiatriskas vai psiholoģiskas traumas rezultāts.

Pie pārliekas fēču aizturēšanas svarīga ir diferenciālā diagnostika, lai varētu atšķirt psihogēno un neirogēno formu saslimšanu. Jāņem vērā, ka neirogēnā forma vai Hiršprunga slimība - tā ir iedzimta saslimšana, kas saistīta ar resnās zarnas anomāliju. Parasti šādos gadījumos nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās un medikamentoza ārstēšana.

Psihogēnā bērnu enkoprēze parasti ir sastopama zēniem (6 reizes biežāk kā meitenēm). Bērna – enkoprētiķa diagnostikai sevī būtu jāietver (1) precīzs apraksts un smērējošās uzvedības mērījumi; (2) medicīniskais novērtējums, lai izslēgtu saslimšanas; (3) epizodes kur un kad tas noticis; (4) gadījumus, kuros ir bijusi veiksmīga nokārtošanās. Šāda diagnostika dos ne tikai specifisku uzvedības aprakstu, bet arī sniegs iespēju novērtēt vecāku motivāciju ārstēšanas procesā un bērna gatavību sadarboties. Diagnostikas ietvaros iespējams eksperimentāli dinamikā novērtēt terapijas ietekmi uz pašnovērotā bērna smērējošo uzvedību.
 

Svarīgi spēt nodalīt sekundāro no primārās enkoprēzes 
Sekundārās enkoprēzes gadījumā liels uzsvars tiek likts uz pamata prasmēm apgūstot tualetes/podiņapmācību. Zarnu trakta attīrīšana ir darbību ķēdes, kas sevī ietver kā vajadzības apzināšanos, tā arī, piemēram, izģērbšanos, gala posms. Ja kādas no ķēdē ietvertajām darbībām neietilpst bērna uzvedības repertuārā – tās nepieciešams apgūt.

Diagnostikas procesā nepieciešams pievērst uzmanību “baiļu” lomai. Ja tiek atklāta tualetes fobija (bailes no tualetes vai podiņkrēsla), kura varēja rasties izmantojot pārlieku stingras metodes bērna podiņapmācībā vai arī sāpju dēļ defekācijas procesā, kas radušās no kādreizējā aizcietējuma, tad efektīvas ir tādas terapeitiskās metodes kā spēļu terapijas, smilšu spēles terapijas, kognitīvi-biheiviorālās tehnikas (uzvedības modelēšana, pozitīvais pastiprinājums u.c.).

Iepriekšējās ārstēšanas novērtēšanas ietvaros tiek noskaidrots, kādi bijuši vecāku mēģinājumi cīnīties ar enkoprēzi (medicīniskie līdzekļi, psiholoģiskā palīdzība, audzināšanas ietekme). Ļoti svarīgi saprast vecāku rīcību, tas ir, vai tikuši izmantoti sodi, vai veicināta sadarbība (bet, iespējams, tas darīts nekonsekventi) – šādos gadījumos var pastāvēt iespēja, ka būs nepieciešama sarežģītāka ārstēšanas programma.

Medicīniskie izmeklējumi nepieciešami, lai identificētu vai izslēgtu organisko pataloģiju, kas var būt tieši iesaistīta problemātiskajā uzvedībā. Psihologiem un citiem speciālistiem, kuri plāno strādāt ar bērnu – enkoprētiķi, svarīgi šai jautājumā sazināties ar citiem profesionāļiem, tāpat nepieciešama arī bāzes izpratne par fēču nesaturēšanas fizioloģiju.

Vecāku konsultēšana arī ir svarīgs diagnostikas aspekts 
Vecāki bieži vai nu nolaiž rokas vai arī vērš pret bērnu pārāk lielu spiedienu. Turklāt, daudzi vecāki ir frustrēti no neveiksmīgiem mēģinājumiem tikt galā ar kakāšanu un, līdz ar to, ne vienmēr līdz galam izprot problēmas būtību. Tāpat vecākiem bieži mēdz būt vainas sajūta, izmantojot pārāk stingras podiņa apmācības metodes, vai arī tāpēc, ka pārāk nežēlīgi un bez noteiktu rezultātu sasniegšanas sodījuši savu bērnu. Svarīgi jau pašā sākumā pārliecināt bērna vecākus “atslābt” un koncentrēties uz ieteikto terapijas programmu. Biežākās terapeitiskās neveiksmes ir saistītas ar vecāku nepietiekamo dalību un viņu nekonsekvenci pildot terapeita norādījumus.

Turklāt svarīgi izpētīt vecāku reakcijas uz bērnu, kā arī vecāku savstarpējās attiecības. Bērns bieži kļūst par “grēkāzi” pāru savstarpējo attiecību problēmās. Turklāt pāru attiecību disfunkcija var negatīvi ietekmēt terapeitiskās programmas izpildi. Līdzīgu piesardzību un bažas raisa bērna – vecāku attiecības. Ja šīs attiecības ir saspringtas, vai arī ja bērns ir īpaši nerunīgs, sākotnēji ir vēlams atrisināt šo problēmu un tikai tad ķerties pie enkoprēzes. Šādā gadījumā vairāk piemērota ir pozitīvi orientēta terapijas programma (smilšu spēles un spēļu terapija), lai izbēgtu no pastiprinātās konfrontācijas starp bērnu un vecāku.

Kā vecāki var palīdzēt savam bērnam?

Atbildot uz jautājumu: “pie kāda speciālista vērsties ar tādu ligu kā bērnu enkoprēze?”, ir vērts atzīmēt, ka jebkurā gadījumā nav iespējams iztikt bez psihologa/psihoterapeita padoma. Neatkarīgi no slimības etioloģijas bērnam, kurš cieš no enkoprēzes, ir nepieciešama psiholoģiska palīdzība. Tai jābūt vērstai uz psiholoģisko traumu novēršanu un atbalstu pacientam un viņa vecākiem. Bērnu psiholoģiskā terapija palīdz veidot uzticamas attiecības starp pieaugušajiem un bērnu, kā arī pārliecināt bērnu, ka viņa problēma ir pilnīgi atrisināma.

Vecāki paši var sniegt nenovērtējamu palīdzību savam bērnam slimības ārstēšanā. Ja iespējams, viņiem nepieciešams nekad neizteikt kritiku, nebārt bērnu „negadījumā”, kā arī nebārt par piesmērēto apakšveļu, jo organisma darbība ir pilnīgi neapzināta un tādēļ to nevar apzināti kontrolēt. Pirmkārt, ir jābūt pacietīgiem un pozitīviem, nevis dusmīgiem, aizkaitinātiem un neizjust vilšanos. Tas var būt grūti, bet tomēr jācenšas tikt galā ar savām emocijām un nogurumu.

Ārstēšana var ilgt vairākus mēnešus, un bērnam būs nepieciešams atbalsts un palīdzība visā terapeitiskajā periodā. Mēģiniet visu izskaidrot bērnam vienkāršos vārdos un atbalstīt viņu, atzīmējot/ izceļot pat vismazākos panākumus.

Regulāra zarnu trakta darbība ir svarīgs un neaizstājams nosacījums, lai ārstētu aizcietējumus bērniem. Mēģiniet veidot bērnam pieradumu doties uz tualeti pēc brokastīm un vakariņām, jo zarnas mēdz “strādāt” pēc ēšanas. Varbūt iesākumā bērnam būs jāatrodas tualetē 5–10 minūtes, lai iegūtu vēlamo efektu. Bieži vien bērni neiet uz tualeti, kad viņi vēlas, jo, piemēram, skolā vai bērnudārzā viņiem nav iespējas to darīt tā, kā viņi to paraduši savās mājās.

Mēģiniet veidot bērna pozitīvu attieksmi pret pašu tualetes apmeklēšanas procesu – lai tur labi smaržo, ļaujiet tur atrasties viņa rotaļlietām, var būt daži interesanti attēli, piemēram, zvaigžņu karte. Lai gūtu panākumus podiņa apmācībā, apbalvojiet savu bērnu ar apskāvieniem un slavēšanu. Jūs varat nākt klajā ar dažādiem interesantiem uzdevumiem, lai nebūtu garlaicīgi sēdēt tualetē, un jāatceras, ka pozitīva pieredze neatkarīgi no rezultāta ir jānostiprina. Ja rezultāts ir sasniegts, apbalvojiet bērnu obligāti.

Kā notiek “ārstēšana” pie psihologiem/psihoterapeitiem?

Ārstēšanas pamatā ir psihoterapija - spēļu, smilšu spēles terapija, ģimenes, psihodinamiskā, psihoanalītiskā terapija. Priekšroka vairāk tiek dota spēļu un smilšu spēles terapijas metodēm, kuru ietvaros bērnam tiek dota iespēja izspēlēt dažādas spriedzes situācijas, ko tas pārdzīvo. Pašas metodes balstās uz regresīvā plāna: tiek izmantotas sesijas/nodarbības, palīgmateriāli un spēļu mantiņas pirmajiem dzīves gadiem. Akcents tiek likts uz tādu situāciju izspēli, kuras saistītas ar ēšanas paradumiem, regulāriem tualetes apmeklējumiem. Sesiju laikā bērns apgūst paškontroles iemaņas. Apgūstot šīs prasmes pēc vajadzības, tāpat mainās vecāku attieksme pret bērnu. Tā rezultātā gan bērniem ar enurēzi, gan ar enkoprēzi tiek sniegts pamata „sūtījums/ziņa“ – uzsvars uz pārliecību sevī un saviem spēkiem un „iestatījuma fāzi“ – biksītes vienmēr ir tīras; tu vari ciesties un vienmēr paspēt uz tualeti; tu vienmēr jūti, kad tev nepieciešams doties uz tualeti. Tāpat pastiprinās tuvinieku nozīmīgā loma.

Noslēgumā daži noderīgi ieteikumi:

    • Ja jūsu bērns līdz gadam un vēlāk jauc „dienu un nakti‘‘, nemierīgi guļ, reaģē uz nenozīmīgiem trokšņiem, pa naktīm kliedz, salecas no bailēm, aizdomājieties, kādēļ tas tā notiek – nepieciešamības gadījumā būtu vērts vērsties pie speciālistiem jau savlaicīgi.

    • Ja jūsu bērns ir bailīgs, raud „sīkumu dēļ“, slikta ēstgriba vai arī ir ļoti izvēlīgs ēdienā, ja pastāvīgi saaukstējas, bet vieglas saaukstēšanās un slimības (rinīts, faringīts, otīts) parādās kā „ķēdīte“ viena pēc otras, ja viņš ir bāls, bez kāda iemesla viegli nogurdināms, droši konsultējaties ar savu ārstu vai citiem speciālistiem.

    • Ja jūsu bērns nespēj naktī saturēt urīnu un pa dienu (pat ja tikai pa pilītēm apakšveļā), smērē biksītes, neaiztur fēces, neatlieciet vizīti pie specialista.

    • Ja jūsu bērns strauji ir mainījies, kļuvis izklaidīgs, nogurdināms, bēdīgs, sevī ievilcies, negrib doties uz bērnudārzu vai skolu, sācis sliktāk mācīties, ilgi nevar iemigt un nevar no rītiem pamosties viņam ierastā laikā, lūdzu vērsieties pie psihologa, psihoterapeita, lai varētu izprast pārmaiņu iemeslu.

    • Galvenais nevainojat ne bērnu, ne sevi, ne apstākļus slimības dēļ. Svarīgi vērsties pie psihoterapeita, kas palīdzēs izprast sevi, dzīves veidu, savstarpējās attiecības, lai varētu veiksmīgi pārvarēt slimības izpausmes.

    • Izdzīvojiet katru dienu kopā ar saviem bērniem: runājiet ar viņiem gan par to, kas jūs satrauc, gan to, kas interesē; jautājiet viņu viedokli, pieņemot svarīgus ģimenes lēmumus; patiesi interesējieties par viņu lietām; palīdziet viņiem risināt problēmas,  ziedojot savu laiku; sarunājaties ar bērniem gan mājās, gan pastaigājoties, gan izbraukumos. 

    • Interesējieties par saviem bērniem, mācieties no viņiem, veiciet jaunatklājumus kopā esot!

Raksts tapis sadarbībā ar Latvijas Smilšu Spēles Terapijas Biedrību