Dzemdību trauma bērnam. Kas tā ir?

Definīcija skaidro, ka dzemdību trauma ir strukturāls bojājums vai funkcijas samazinājums jaundzimušajam, kas radies mehānisku spēku iedarbībā dzemdību procesā. “Dzemdību laikā uz bērnu darbojas dzemdes kontrakcijas un izstumšanas spēki – dzemde saraujas, lai varētu bērnu izstumt un lai viņš varētu izrotēt cauri mammas iegurņa dobumam. Šo dobumu veido kaulu skelets, kas pats par sevi ir cietas struktūras, kā arī muskuļi, saites, fascijas. Dzemdību laikā mazulis, ejot cauri dzemdību ceļiem, sagriežas, viņam saliecas un atliecas galviņa. Citiem vārdiem sakot, dzemdības ir komplicēts process, tik sarežģīts, ka reizēm tiešām dažādu iemeslu dēļ rodas traumas,” dzemdību procesu un traumu rašanos ieskicē neonatoloģe Inese Bļodniece. 

Zinātniskajā literatūrā dominē uzskats, ka aptuveni puse no dzemdību traumām, izvērtējot riska faktorus, būtu novēršamas, savukārt otra puse saucamas par nenovēršamām. “Lai arī vārds “traumas” skan briesmīgi, nevajag to uztvert kā medicīnas personāla pāri nodarījumu bērnam. Ne visas traumas ir saistītas ar medicīniskām darbībām, un ne visas ir novēršamas,” stāsta speciāliste. 

Dzemdību traumu riska faktori
 

• Liels bērns. Traumu risks pieaug, ja mazuļa svars ir virs 4500 gramiem. 
• Operatīvas vaginālas dzemdības, piemēram, vakuumekstrakcijas vai stangu dzemdības. Jebkura mehāniska papildu iedarbība dzemdību laikā palielina traumu risku. 
• Ķeizargieziena operācija. Reizēm sabiedrībā ir uzskats, ka ķeizargrieziens atrisina visas problēmas, tomēr nav tik vienkārši – šajās situācijās vienmēr nopietni jāizvērtē riski pret labumiem. Arī ķeizargrieziena laikā bērni var gūt traumas. Ja mazulis jau ir dzemdību procesā nonācis mammas iegurnī, viņa izņemšana ir ļoti sarežģīta manipulācija. 
• Tūpļa guļas dzemdības. Lielāko risku rada tas, ka galva, kura šādās dzemdībās dzimst pēdējā, var iesprūst dzemdību ceļos.
• Pirmās dzemdības. Parasti pirmajam bērnam piedzimt ir grūtāk. Katram nākamajam potenciāli jau ir vieglāk tikt cauri dzemdību ceļiem. 
• Maz augļūdeņu. Augļūdeņos bērns peld kā nelielā baseinā, tie mazulim palīdz kustēties un ieņemt dzemdībām nepieciešamo pareizo pozu, kā arī iziet cauri dzemdību ceļiem. Ja ir par maz augļūdeņu, bērnam var būt grūtības ieņemt pareizo pozu. 
• Ieilgušas vai tieši pretēji – ātras dzemdības. Šie ir procesi, ko iepriekš grūti paredzēt. 
• Maza svara un/vai neiznēsāti mazuļi. Jo mazāks bērniņš, jo lielāks traumu risks. Mazulim, ejot cauri dzemdību ceļiem, pietiek ar nelielu spiedienu vai kustību, lai rastos trauma, jo neiznēsāts bērns ir mazs un “trausls”. 
• Mātes un bērna iegurņa nesaderība. Var būt situācijas, kad bērns pēc absolūtiem skaitļiem nav liels, bet ir liels attiecībā pret mammu. 
• Plecu distocija (iesprūšana). Reizēm gadās, ka piedzimst mazuļa galva, bet pleci iesprūst. Šis risks augstāks liela svara bērniem.

“Uz dzemdību speciālistu pleciem gulstas liela atbildība katrā konkrētā situācijā pieņemt pareizāko lēmumu, saglabājot līdzsvaru starp ļaušanos dzemdību procesam un lēmumu rīkoties. Ne jau visi 4500 gramu smagie mazuļi būtu “ķeizarojami”. Arī ne visas tūpļa guļas dzemdības būtu jāoperē. Ir situācijas, kad medicīnisku apsvērumu dēļ ķeizargrieziena operācija tiek jau iepriekš ieplānota, taču, lielākoties, sākoties dzemdībām, neviens speciālists nevar paredzēt, kā tās beigsies, – vai būs nepieciešama vakuuma izmantošana, akūta ķeizargrieziena operācija vai kāda cita nopietna manipulācija. Parasti plāno to labāko, dabiskāko, saglabājot gatavību rīkoties. Brīdī, kad parādās problēmas, piemēram, bērnam sākas stress, viņam pasliktinās sirds toņu ritms, nekavējoties tiek pieņemts lēmums par optimālo rīcību,” par ārstu darbu stāsta neonatoloģe. 

Veiksmīgu dzemdību norisei būtiska ir topošās māmiņas un dzemdību personāla sadarbība, jo “galvenais darbs” dzemdībās ir jāizdara sievietei pašai.

Vērtējot dzemdniecības attīstības gaitu, daktere Bļodniece pauž prieku, ka pēdējo trīsdesmit gadu laikā traumu skaits dzemdībās ir būtiski mazinājies, jo palīdzošās tehnikas, ko izmanto gadījumos, kad mazulim grūtības piedzimt, un diagnostikas iespējas ir ļoti mainījušās, uzlabojušās. 

Ārste norāda, ka veiksmīgu dzemdību norisei būtiska ir topošās māmiņas un dzemdību personāla sadarbība, jo “galvenais darbs” dzemdībās ir jāizdara sievietei pašai. Tomēr ne mazāk nozīmīga loma ir arī speciālistu profesionalitātei, jo dzemdību laikā var rasties situācijas, kad mamma neko nevar ietekmēt, līdz ar to atbildība paliek mediķu pusē.

Dzemdību traumu klasifikācija

Traumu amplitūda var būt visai plaša – no nelielām ādas hemorāģijām jeb zilumiem līdz pat asinsizplūdumiem galvā. Tiesa gan – nelielus zilumus un nobrāzumus parasti statistikā neuzskaita. Pēc dažādu literatūras avotu datiem, dzemdību traumas gūst līdz pat 29 mazuļiem, smagas dzemdību traumas ir 2 līdz pat 8 gadījumos uz 1000 dzīvi dzimušiem mazuļiem. 
“Dzemdību namā iepriekšējos gados ir fiksēti 4 līdz 5 traumatisma gadījumi uz 100 dzemdībām, no kurām absolūti lielākā daļa ir klīniski nenozīmīgas traumas, kas bērna turpmāko dzīves kvalitāti neietekmē,” atklāj speciāliste.

Dzemdību traumas iedala pēc lokalizācijas un traumas nopietnības
 

Galvas traumas 
1. Mīksto audu bojājumi, piemēram, nobrāzts vaigs, ķeizargrieziena laikā gūta neliela skramba.

2. Ārēji jeb ekstrakraniāli (ārpus galvaskausa – starp ādu un kaulu) asinsizplūdumi: 
- kefalohematomas (asinsizplūdums zem kaula plēves viena kaula robežās). Viena no biežākajām traumām. Minētie bojājumi rodas no mehāniskā spēka, galvai ejot pa priekšu cauri dzemdību ceļiem un piespiežoties pret mammas kauliem iegurnī. Šis nav ietekmējams traumu faktors. Kefalohematomas visbiežāk nav nekā īpaši jāārstē, ja tās ir plakanas, nelielas, tās uzsūcas bez sekām. Ja tās ir lielas, ir risks, ka tās neuzsūcas, bet pārkaulojas, radot vizuālu negludumu, vizuālu defektu, tādu kā punu. Kefalohematomas nerada neiroloģisku ietekmi, tomēr, ja bērnam vērojama kefalohematoma, rekomendējams veikt smadzeņu ultrasonogrāfijas izmeklējumu. Ja hematomas ir lielas, atsevišķos gadījumos tiek lemts par to punktēšanu jeb atsūkšanu, lai mazinātu galvaskausa deformācijas risku.

Brīdī, kad parādās problēmas, piemēram, bērnam sākas stress, viņam pasliktinās sirds toņu ritms, nekavējoties tiek pieņemts lēmums par optimālo rīcību

- subaponeirotiskas jeb subgaleālās hematomas – asinsizplūdumi, kas ir ārpus viena kaula robežām, tātad plašāka mēroga. Pārbaudes sakrīt ar kefalohematomu, bet šīs nepunktē.

3. Intrakraniāli (galvaskausa iekšpusē) jeb asinsizplūdumi smadzenēs.
Tie dalās:  
- epidurālajos asinsizplūdumos (starp galvaskausu un smadzeņu apvalkiem);
- subdurālajos asinsizplūdumos – zem cietajiem smadzeņu apvalkiem. Šie abi izplūdumu veidi ir ļoti reti. Tiem ir traumatiska ģenēze – tas nozīmē, ka radušies fizisku spēku ietekmē. Šādu traumu gadījumos noteikti jāveic magnētiskās rezonanses vai retos gadījumos  – datortomogrāfijas izmeklējums, lai lemtu, vai nav nepieciešama neiroķirurģiska iejaukšanās; 
- subarohaidālos asinsizplūdumos, kas lokalizējas starp smadzeņu apvalkiem. Biežāk sastopami neiznēsātiem bērniem. Un ne vienmēr saistīti ar traumatiskiem faktoriem;
- intraventikulāros asinsizplūdumos. Asinsizplūdumi veidojas asinsvadu (horioidālajos) pinumiņos, kas lokalizēti ventrikuļu jeb smadzeņu dobumu sistēmā. Arī raksturīgāki neiznēsātiem bērniem, visbiežāk ir netraumatiski un veidojas grūtniecības laikā;
- intraparehimālos izplūdumos, kas ir izplūdumi smadzeņu vielā. Sastopami salīdzinoši reti, un reizēm rašanās iemesls paliek neizskaidrojams;
- vissmagākie ir smadzenīšu tentorija plīsumi, kas ir nesavienojami ar dzīvību. Tie parasti saistīti ar ļoti smagām dzemdībām. 

4. Galvaskausa kaulu lūzumi. Tie ir ļoti reti. Piemēram, 2018. gadā Dzemdību namā šāds ir bijis viens gadījums uz 6000 dzemdībām, 2019. gadā šādi gadījumi netika konstatēti. Ja ir lineāri lūzumi, bez nobīdēm (vairāk nekā plaisa kaulā), tie parasti sadzīst bez sekām un neiroloģiskām ietekmēm. Sarežģītāk, ja lūzuma vietā kauls ir iespiests. Šādos gadījumos, veicot magnētisko rezonansi, jāpārliecinās, vai nav izveidojies saasiņojums smadzeņu vielā zem lūzuma vietas.

Svarīgi zināt! 
Asinsizplūdumi smadzenēs ir parādība, kas daudz biežāk raksturīga neiznēsātiem mazuļiem. Visbiežāk tie ir netraumatiski un veidojas grūtniecības laikā tādu fizioloģisko procesu dēļ, kas izmaina augļa asins apgādi. Riska brīdis ir arī dzemdības, kad, dzemdei saraujoties kontrakcijās, samazinās asins plūsma placentā, līdz ar to arī bērns ir mazāk apgādāts ar asinīm un skābekli. Šo procesu sauc par hemodinamiskajām svārstībām, kas neiznēsātam bērnam var izraisīt asinsizplūdumu smadzenēs, jo mazuļa smadzenes ir daudz jutīgākas un vēl nav pietiekami nobriedušas, lai spētu reaģēt uz notiekošo dzemdībās.

Perifēro nervu bojājumi
 

1. Sejas nerva bojājums. Izpaužas kā mīmikas asimetrija – var novērot noslīdējušu mutes kaktiņu. Problēma biežāk sastopama stangu dzemdībās. Parasti pāriet bez ārstēšanas.
Atsevišķs stāsts ir par gadījumiem, kad bērnam pēc piedzimšanas vērojama asimetriska poza, šķībs kakls, galviņu tur, pagrieztu uz vienu pusi, un dažreiz tam paralēli vērojama arī sejas un zoda asimetrija. Šādos gadījumos vecākiem bieži rodas jautājums, vai tas nav radies dzemdību procesā. Taču visbiežāk pozas asimetrijai nav sakara ar dzemdībām, bet tā ir skaidrojama ar pozu mammas vēderā. Līdz ar to jaundzimušais pēc piedzimšanas guļ savā ierastajā pozā. Šis var būt raksturīgs dvīņiem, arī bērniem, kuri ir lieli attiecībā pret mammu, vai arī – ja bijis maz augļūdeņu.

2. Pleca pinuma (plexus brahialis) bojājums. Pēc mazuļa piedzimšanas var vērot, ka viena roka ir mazkustīgāka un nokarājas. Rodas, ja dzemdību procesā tiek pārmērīgi nospiestas nervu saknītes. Biežākais iemesls ir plecu iesprūšana, bērnam dzimstot, un šiem bojājumiem parasti ir labvēlīga gaita. Kopumā problēma ir reta. Savukārt no esošajiem gadījumiem ļoti reti ir tādi, kad problēma spontāni nepāriet. Protams, bērna attīstībai jāpievērš uzmanība, un, ja nepāriet, ir nepieciešama neirologa konsultācija. Šādos gadījumos ļoti labi palīdz osteopāti. 

Spinālās traumas (muguras smadzeņu bojājumi)
Spinālās traumas ir visretākais dzemdību traumu veids – tas ir muguras smadzeņu bojājums jebkurā līmenī, kas var izpausties kā ekstremitāšu parēze (muskuļu vājums un kustību ierobežojumi), zarnu darbības un urīnpūšļa traucējumi. Šādus bojājumus izraisa pārmērīga stiepšana un rotācija. Augstāks spinālo traumu risks ir tūpļa guļas dzemdībās. Tas skaidrojams ar to, ka galva mazulim ir vislielākā ķermeņa daļa. Kad piedzimst dupsis, mugura un pleci, vēl jāpiedzimst arī galvai. 

Kaulu lūzumi

Visi kaulu lūzumi nepārprotami rodas mehānisku iedarbību rezultātā.  

1. Vienkāršākie ir atslēgas kaula lūzumi, kas ir gana bieži. Pēc Dzemdību nama statistikas datiem, tie ir aptuveni 60–70 gadījumi gadā uz 6000 bērniem. Atslēgas kaulu lūzumus ārsti pat reizēm pirmajā brīdī nesatausta, bet otrajā trešajā dienā pēc dzimšanas var pamanīt, ka atslēgas kauls krepitē jeb taustot viegli nokrakšķ. Vēlāk, kaulam saaugot, izveidojas neliels sabiezinājums. Atslēgas kaula lūzumi visbiežāk nav saistīti ar kustību ierobežojumiem rokās. Parasti bērni ir ļoti pacietīgi un uz atslēgas kaula lūzumiem reaģē vien pie tiešas pieskaršanās vai ciešākas saņemšanas, tomēr pirmajās dienās pret mazuļa plecu jāizturas saudzīgi. Kauli saķeras līdz aptuveni 10 dienai pēc piedzimšanas, tie sadzīst bez jebkādām sekām. 

2. Lielo kaulu lūzumi ir reti sastopami. Lielie kauli var salūzt gan ķeizargrieziena laikā, ja bērns jau noslīdējis mammai iegurnī, gan vaginālās dzemdībās. Jaundzimušajiem parasti kauli saaug labi un bez sekām. Ja gadās lielo kaulu lūzumi, bērnam nodrošina atsāpināšanu – konsultējoties ar traumatologu, izvēlas piemērotāko ekstremitātes fiksācijas metodi. Parasti pat nav nepieciešams mazuļus pārvest no dzemdību iestādes uz bērnu slimnīcu, viņi var droši doties mājās, būt ģimenes ārsta uzraudzībā un ambulatori apmeklēt traumatologu. Dzemdību namā 2018. gadā fiksēts viens augšstilba kaula lūzums, 2019. gadā bijis augšdelma lūzums.

Zināšanai!
Ja reizēm pirmajās dienās pēc piedzimšanas bērnam nepatīk, ka viņu kustina, rotē, aiztiek kaklu un mediķi piemin spinālu simptomātiku, tas uzreiz nenozīmē, ka bērnam ir spināla trauma. Tā visbiežāk ir smadzeņu ārējo apvalku kairinājuma izpausme. Tas var būt tāpēc, ka bērnam nav bijis viegli dzimstot un kaut kas ir nedaudz sastiepts. 

Iekšējo orgānu traumas

Aknu plīsums, kas rodas no pārmērīga spiediena uz mazuļa vēderu. Neonatoloģe Inese Bļodniece norāda, ka savas prakses laikā Dzemdību namā šāds gadījums nav fiksēts. 
 

Vai Apgares skala kaut ko pasaka par dzemdību traumām?

Pirmās dzīves minūtes beigās un piektajā dzīves minūtē visus jaundzimušos novērtē pēc Apgares skalas, ieliekot bērnam viņa dzīves pirmo “atzīmi”. Apgares skalā ir ietvertas 5 pazīmes – sirdsdarbība, elpošana, ādas krāsa, muskuļu tonuss, refleksi. Apgares skalas vērtējumam ar dzemdību traumām ir nosacīta sakarība. Slikta Apgares skala automātiski nenozīmē traumu, un trauma nenozīmē sliktu Apgares skalu. Šie rādītāji daudz vairāk atspoguļo, vai bērns piedzīvojis skābekļa badu. Tomēr ietekme parādās, ja bijušas smagas dzemdības un ir nācies lietot mehānisku palīdzību, lai bērns piedzimtu. Līdz ar to automātiski ir augstāks risks, ka viņš piedzims “ne tik labā stāvoklī”. Skābekļa trūkums dzemdībās netiek uzskatīts par dzemdību traumu. 

Ja vecāki vaino speciālistus

Bieži situācijās, kad dzemdības bijušas problemātiskas un bērnam ir dzemdību trauma, jaunie vecāki vēlas meklēt skaidrojumu un atbildīgos notikušajā. Šādos brīžos ir svarīgi, lai speciālisti izrunātos ar mammu un tēti, izskaidrotu situāciju, atbildot uz visiem jautājumiem. Būtiski, lai viņi neiziet no slimnīcas ar netaisnības izjūtu, neziņu un aizvainojumu, ka nodarīts pāri. Inese Bļodniece uzsver, ka neviens speciālists nestrādā, lai kādam nodarītu pāri, tieši otrādi – dara visu iespējamo, lai palīdzētu pacientam un lai piedzimtu veselīgi bērni, grūtās situācijās piedzīvojot lielu atbildību lēmumu pieņemšanā, kā rīkoties konkrētā situācijā. Ārste Bļodniece atklāj, ka parasti daudzas situācijas atrisinās tik veiksmīgi, cik speciālisti ar pacientiem spēj sarunāties. Nepieciešamības gadījumā iestādē tiek piesaistīts psihologs un sociālais darbinieks. Ja nepietiek ar speciālistu skaidrojumu, ikviens var vērsties Veselības inspekcijā, kur izskatīs katru gadījumu. 

UZZIŅAI
Veselības inspekcija uzrauga veselības aprūpes kvalitāti valstī, tajā skaitā arī izskata iedzīvotāju iesniegumus un sūdzības.
Veselības inspekcijas galvenais birojs atrodas Rīgā, Klijānu ielā 7. Inspekcijai ir reģionālās kontroles nodaļas Valmierā, Kuldīgā, Jelgavā un Daugavpilī.
Vairāk informācijas: www.vi.gov.lv/ 

Izmantotā literatūra:
1. Neurological Neonatal Birth Injuries: A Literature Review. Pieejams: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5811307/
2. Birth Trauma. Pieejams: https://www.birthinjuryguide.org/birth-injury/types/birth-trauma/ 
3. Birth Trauma. Pieejams: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539831/ 
4. Birth Injury Statistics & Facts. Pieejams: https://www.abclawcenters.com/birth-injury-statistics-facts/