Epidurālā anestēzija un citi sāpju mazināšanas veidi dzemdībās. Stāsta Rīgas Dzemdību nama anesteziologs Lapiņš

Mūsdienās modernā dzemdību sāpju remdēšana jeb, kā ne īpaši pareizi saka, atsāpināšana, kas pēc loģikas nozīmētu – sāpju atgriešana, ir epidurālā anestēzija (turpmāk tekstā – EA). Ārsts EA veikšanu sievietei var nozīmēt medicīnisku indikāciju dēļ, kā arī sieviete var to izmantot pēc brīvas izvēles, atceroties, ka tas ir maksas pakalpojums. „Būtu labi, ja deviņu mēnešu laikā sieviete atrastu iespēju visu, kas viņu interesē par anestēziju, izrunāt ar zinošu anesteziologu, citādi ir gadījumi, kad dzemdētāja, ciešot stipras sāpes, grib, lai es ātri samazinu sāpes un vienlaikus trīs minūšu laikā izsmeļoši izstāstu par EA iedarbību, riskiem un problēmām. Labāk šo informāciju noskaidrot, vēl pirms ir sākušās dzemdības. Arī sievietēm, kurām ir nopietnas mugurkaula deformācijas, noteikti par to jārunā ar ārstu vēl pirms dzemdībām,” iesaka anesteziologs. 

EA sievietes veselības problēmu gadījumā
Latvijā nav valsts noteiktu vienotu vadlīniju, kuras, pieņemot lēmumu par EA veikšanu medicīnisku indikāciju dēļ, ievērotu visas dzemdību iestādes. Katra slimnīca, kurā pieņem dzemdības, pati izstrādā savas vadlīnijas. 

Pacientēm ar nopietnām veselības problēmām pie savas slimnīcas anesteziologa uz konsultāciju vajadzētu iet savlaicīgi – divas līdz četras nedēļas pirms paredzamajām dzemdībām. „EA manipulācija aizņem apmēram 15–30 minūtes, bet dažreiz, piemēram, adipozam cilvēkam (ar izteiktu lieko svaru), arī daudz vairāk laika. Tāpat mēdz būt situācijas, kad šādai sievietei dzemdības jāpabeidz ar steidzamu ķeizargrieziena operāciju, un tad anestēzijai jāiedarbojas ātri. Šādā gadījumā ir labi, ja epidurālais katetrs ir ievietots jau savlaicīgi,” uzsver ārsts.  
 

Anesteziologs min dažas situācijas, kad EA ir uzskatāma par medicīnisku indikāciju:

• augsts asinsspiediens; 
• nopietna preeklampsija; 
• bīstami sirdsdarbības traucējumi;
• slimīga aptaukošanās; 
• ja pastāv liela iespēja, ka dzemdības var beigties ar steidzamu ķeizargriezienu (cukura diabēts, augļa iegurņa priekšguļa jeb tūpļa guļa);
• priekšlaicīgas dzemdības.

Smieklu gāze
Dažās valstīs joprojām populāra un tagad arī Latvijā ir pieejama smieklu gāze. Piemēram, ASV to izmanto mazāk nekā 1%, bet Apvienotajā Karalistē – līdz pat 63% dzemdētāju. Pētījumi (1) atklāj, ka tajā koncentrācijā, ko drīkst lietot dzemdētāja, smieklu gāze sāpes būtiski nesamazina. Savukārt lielas devas, kas sāpes samazina efektīvi, dzemdību laikā izmantot nevar, jo tad sieviete būs bezsamaņā un pārstās elpot. Pašai gāzei ir analgētiskas īpašības, bet tā iedarbojas tikai 40 sekundes pēc ieelpošanas. Tas nozīmē, ka sākt elpot smieklu gāzi vajadzētu īsi pirms kontrakcijas sākšanās un pārtraukt kontrakcijas maksimuma punktā. Tas psiholoģiski ir grūti, droši vien tāpēc arī šī metode ļoti daudzām dzemdētājām nepalīdz. Metodes efektivitāte ir lielāka, ja dzemdes kontrakcijas ir regulāras un iepriekš paredzamas. Smieklu gāze ir pieejama arī RDN, un tās lietošanu uzrauga vecmāte. Arī smieklu gāze ir maksas pakalpojums. 

Narkotiskie pretsāpju līdzekļi
Dažos gadījumos, kad EA nedrīkst lietot medicīnisku iemeslu dēļ (piemēram, alerģija, asins recēšanas problēmas, lielas mugurkaula deformācijas), dzemdību sāpju remdēšanai lieto narkotiskos pretsāpju līdzekļus, kurus ievada dzemdētājas asinsritē – vēnā vai muskulī. Atšķirībā no EA šie medikamenti var sievietei izraisīt gan elpošanas nomākumu un miegainību, gan sliktu dūšu un vemšanu, turklāt atļautajās drošajās devās šie preparāti dzemdību sāpes ievērojami nesamazina. Tāpat tie var nonākt pie bērna gan caur placentu, gan ar mātes pienu un izraisīt tos pašus un vēl lielākus nevēlamos efektus kā mātei, jo no mazuļa organisma zāles izvadās lēnāk nekā no pieauguša cilvēka organisma. Šī nelabvēlīgā ietekme arī ir lielākais metodes trūkums.

 

Smadzeņu apmānīšana 
„Sagatavošanās dzemdībām – dzemdību pozu apgūšana, dažādu masāžai līdzīgu paņēmienu iemācīšanās un elpošanas vingrinājumi, kurus māca vecāku kursos, – bioķīmiski sāpes nesamazina. Drīzāk tas ir veids, kas palīdz pārslēgt uzmanību no sāpēm uz elpošanu. Smadzenes tiek „apmānītas”, jo to impulsi tiek novirzīti uz citiem centriem, līdz ar to mainās sāpju uztvere,” skaidro anesteziologs. Līdzīgi darbojas metode, ko sauc par transdermālu elektrisku nervu stimulāciju (TENS). To plaši lieto Apvienotajā Karalistē, un tā ir pieejama arī Latvijā. Speciāla ierīce noteiktos punktos gar mugurkaulu stimulē tur esošos nervus, kas izraisa tirpšanas sajūtu un novērš jeb pārslēdz uzmanību no sāpēm uz tirpšanu. Bioķīmiski sāpes nav samazinājušās, bet sieviete jūtas labāk.

Bioķīmiski muguras masāža adrenalīna līmeni asinīs nesamazina, bet, ja sievietei ir sajūta, ka kāds viņu aprūpē, tas vien jau rada labāku pašsajūtu

Anesteziologs uzsver, ka sāpju sajūta ir ļoti individuāls fenomens un to ir grūti objektīvi izmērīt. Daudzas metodes – auksts dvielis uz pieres, muguras masāža, mūzikas atskaņošana, ko izmanto dzemdībās, – bieži vien darbojas uz pašiedvesmas pamata. Ja tas palīdz, kāpēc neizmantot?

„Bioķīmiski muguras masāža adrenalīna līmeni asinīs nesamazina, bet, ja sievietei ir sajūta, ka kāds viņu aprūpē, tas vien jau rada labāku pašsajūtu,” uzskata Egīls Lapiņš. Arī aptaujas apstiprina, ka sievietes dzemdībās ļoti novērtē apkārtējo vidi, rūpes, uzmanību. Tas var radīt sajūtu, ka dzemdības bija brīnišķīgas, lai arī ļoti sāpēja. 

BIEŽĀK UZDOTIE JAUTĀJUMI PAR EA

Vai EA medikamenti caur placentu nonāk līdz auglim? 
Teorētiski visi medikamenti nonāk mātes asinsritē, bet bērnu tas būtiski neietekmē, jo epidurāli ievadāmie preparāti uzsūcas ļoti niecīgā daudzumā un ļoti lēni – tad, kad dzemdības jau sen ir beigušās. Arī pienā var nonākt minimāla deva zāļu, bet tik nelielā daudzumā, ka tas netraucē uzsākt zīdīšanu uzreiz pēc dzemdībām. 

Vai tetovējumi traucē veikt EA?
Ir uzskats, ka intensīvs tetovējums muguras jostas daļā, kur tiek veikts dūriens, var traucēt, jo teorētiski pieļaujams, ka ar adatu mikroskopisku krāsas pigmenta daļiņu var ienest dziļāk epidurālajā telpā un tas var izraisīt iekaisumu. Iespējams, šī problēma ir nedaudz pārspīlēta, jo pagaidām šādi gadījumi literatūrā nav aprakstīti. Tomēr, ja pacientei ir šāds tetovējums, anesteziologs cenšas durt tā, lai neskartu tetovēto apvidu, – vietā, kur šā pigmenta nav. 

Uzskata, ka EA var veikt tikai noteiktos dzemdību periodos. Vai tā tiešām ir?
EA var uzsākt jebkurā dzemdību periodā, tomēr loģiskāk to darīt, kad sāpes ir pietiekami intensīvas un regulāras. Pētījumi (2; 3) apstiprina, ka dzemdību ilgums nav atkarīgs no tā, kādā posmā EA tiek uzsākta, tāpēc nav pamatoti gaidīt kādu noteiktu dzemdes kakla atvērumu vai atteikt pacientei anestēziju dzemdību beigu daļā. EA var paildzināt otro dzemdību periodu un arī izraisīt lielāku instrumentālu dzemdību iespēju. Šis risks pieaug, ja otrajā periodā ir panākta pārāk spēcīga anestēzija. Šīs ietekmes dēļ mūsdienās izstumšanas periodā cenšas lietot nelielas un vājas medikamentu devas. Anesteziologi to zina un, jādomā, arī ievēro savā praksē.
Jāuzsver, ka daudz svarīgāks par dzemdību ilgumu ir dzemdību iznākums – kā jūtas bērns, kā jūtas māte, kādas problēmas rodas un kā tās tiek novērstas dzemdību laikā. Uzskati par EA ietekmi uz dzemdību gaitu un iznākumu ir pretrunīgi – galvenokārt tāpēc, ka gandrīz nav iespējami, nejaušināti, dubultakli pētījumi ar kontroles grupām. Piemēram, lai korekti salīdzinātu EA ietekmi, būtu jāveido kontroles grupa, kuras dalībnieces nesaņem nekādu anestēziju. Šāds pētījums būtu neētisks, turklāt nebūtu iespējami dubultakla pētījuma nosacījumi. Šo un citu apstākļu dēļ esošo pētījumu kvalitāte ir ierobežota. To rezultāti ir plaši interpretējami, un daudzas cēloņu – seku sakarības nav pierādāmas. Nereti tie iemesli, kas ir lielāku dzemdību sāpju un pacientes pieprasījuma pēc anestēzijas (piemēram, lielāks bērns, bērna mugurējā guļa, mazāki iegurņa izmēri, jau pirms anestēzijas esošas dzemdību darbības problēmas) pamatā, arī nosaka dzemdību gaitu un iznākumu, tajā skaitā dzemdību ilgumu un instrumentālu vai ķirurģisku atrisinājumu.
 

Vai EA palielina risku, ka dzemdības beigsies ar ķeizargriezienu?
Tas ir vēl viens sen atspēkots mīts. EA dēļ nepieaug ķeizargriezienu skaits. Un tas tiek norādīts visās progresīvu valstu vadlīnijās. (4)

Vai pirms izstumšanas perioda drīkst veikt anestēziju?
Tas ir Latvijā ļoti izplatīts mīts, ka EA nedrīkst veikt, kad dzemdības jau tuvojas noslēgumam jeb izspiešanas brīdim. Tā nav! Ja sieviete pirms tam ir saņēmusi anestēziju un jutusies labi, bet pirms paša svarīgākā brīža, kad jāsakopo visi spēki, sāk atjaunoties intensīvas, neciešamas sāpes – sāk augt adrenalīns un iestājas dzemdes darbības atslābums. Otrajā periodā anestēziju drīkst un, ja izmantota pirmajā periodā, vajag turpināt, tikai lietojot vājākus medikamentus.


Ja jautājums ir par to, vai izstumšanas periodā drīkst uzsākt EA, atbilde ir – jā, drīkst. Tikai šādā situācijā viss ir atkarīgs no tā, cik ātra tiek prognozēta bērna piedzimšana. Piemēram, atkārtoti dzemdējošai sievietei otrais periods var ilgt pārdesmit minūtes, un tad EA vienkārši nepaspēs iedarboties, līdz ar to jēgas no tās nebūs. Brīdī, kad bērns jau ir praktiski piedzimis un jāpaciešas piecas līdz desmit minūtes, domāju, visi piekritīs, ka jelkādu anestēziju uzsākt vairs nav vērts. 

Vai muguras sāpes pēc EA ir viena no paredzamajām komplikācijām?
Apmēram pusei dzemdētāju pēc dzemdībām vai jau pirms tām sāp mugura. Grūtniecības laikā organisms gatavojas tam, lai bērns vieglāk varētu iziet ceļu līdz piedzimšanai. Viens no mehānismiem ir padarīt kustīgāku mātes mugurkaulu un iegurņa kaulus. Izdalās hormons – relaksīns, kā iedarbības dēļ atslābst saites, kas savieno kaulus un muguras skriemeļus. Tādējādi mugura un iegurnis kļūst kustīgāki, elastīgāki un padevīgāki, un bērnam ir vieglāk izspraukties cauri. Diemžēl vienlaikus ir lielāka iespēja arī traumēt muguru vai iegurni pat dzemdību laikā, un tas var radīt sāpes. 

Tāpat nereti muguras sāpes izraisa svara un gaitas izmaiņas grūtniecības laikā, kā arī ilgstoša nedabiska poza dzemdībās. Muguras sāpes visbiežāk lokalizējas jostasvietā. Tieši jostas līmenī arī veic epidurālās telpas punkciju un katetra ievietošanu, līdz ar to neviļus gribas muguras sāpes saistīt ar EA. Nenoliedzami, tās dēļ dažas dienas gan var būt neliels jutīgums dūriena vietā, taču tikai ar adatu vien ilgstošas muguras sāpes izraisīt nevar, izņemot gadījumus, ja cilvēkam ir asins recēšanas problēmas un ar adatu tiek caurdurts asinsvads. Tas var radīt lokālu asinsizplūdumu, kas nospiež nervus un rada sāpes.  

Kādas var būt komplikācijas pēc EA izmantošanas?
EA laikā var parādīties ādas nieze, paaugstināties ķermeņa temperatūra, pazemināties asinsspiediens. Ja katetrs aizskar muguras nervus, var būt īslaicīga, parasti pārejoša tirpšana, dažreiz var būt sāpes kājās vai gurnos. Ja anesteziologs ir veicis kļūdainu punkciju, 24–48 stundu laikā var attīstīties tā sauktās pēcpunkcijas galvassāpes. Tās ir viegli nosakāmas, bet ne tik viegli ārstējamas, tomēr izārstējamas. 

Ar ko atšķiras spinālā anestēzija no epidurālās? 
Abas metodes samazina vai pārtrauc sāpju impulsu pārvadi ķermenī. Ja runājam dzemdību kontekstā – no dzemdes un starpenes uz galvas smadzenēm. Nedaudz atšķiras anatomiskā vieta, kurā dūriens tiek veikts, un tas, kādā daudzumā medikamenti tiek ievadīti. Bet, visu nedaudz vienkāršojot, var teikt, ka spinālā anestēzija – tas parasti ir viens dūriens ar tievu adatu spinālajā telpā un atbilstošu medikamentu ievadi. Šie medikamenti sāk darboties ātri (2–5 minūšu laikā) un darbojas noteiktu laiku – parasti 2–4 stundas, un tad anestēzija beidzas un medikamentu devu vairs nevar papildināt.
 

Savukārt EA nozīmē, ka caur resnāku adatu epidurālajā telpā ievirza speciālu katetru, caur kuru medikamentus vajadzības gadījumā var ievadīt ilgstoši un var mainīt ievadāmo medikamentu daudzumu. Īpaši svarīgi tas ir dzemdībās, jo ir laika periods, kad ir vajadzīga mērena anestēzija, un ir – kad vajadzīga vājāka. Bet var būt arī situācija, kad nepieciešama ļoti spēcīga anestēzija – piemēram, ja dzemdības steidzami jāpabeidz ar ķeizargrieziena operāciju. Līdz šim pasaulē nav izdomāta neviena cita dzemdību sāpju mazināšanas metode, kas šādā aspektā ir līdzvērtīga epidurālajai. Tāpēc augsta riska pacientēm iesaka laikus sagatavoties un ievietot EA katetru vēl pirms dzemdību sāpju sākšanās.

Parasti EA sāk darboties lēnāk – apmēram 10–15 minūšu laikā, un viena deva darbojas apmēram 90 minūtes. 

Dzemdību palīdzības vēsture
Pirmā medicīniskā palīdzība, ko sāka sniegt sievietēm, lai mazinātu dzemdību sāpes, dokumentēta 19. gadsimta vidū. 1847. gadā Edinburgas ginekoloģijas klīnikas vadītājs, neapšaubāma tā laika autoritāte – ginekoloģijas profesors Džeimss Jangs Simpsons pirmo reizi veica ētera anestēziju dzemdībās sievietei, kura cieta milzīgas radību sāpes deformēta iegurņa dēļ. Sāpju mazināšanai lika lietā ēteri, kas pirms tam tika izmantots sāpju noņemšanai, labojot zobus. Simpsonu uzskata par dzemdību sāpju mazināšanas iesācēju. Lai arī tādā veidā dzemdības bija paciešamākas, daudzi šo ieceri uztvēra kā Dieva zaimošanu, uzsverot, ka Dievs ir paredzējis bērnus radīt sāpēs un tās samazināt nedrīkst. 

Nākamais svarīgais notikums dzemdību sāpju mazināšanas jomā bija karalienes Viktorijas laiks, kad karalienes 8. dzemdībās izmantoja hloroformu. Pēc tam radību sāpju remdēšana kļuva aizvien populārāka. 20. gadsimta vidū Grantlijs Diks Rīds (5) un Fernands Lamaze (6) sāka popularizēt teoriju, ka veselai sievietei normālas dzemdības nav sāpīgas. Stipras sāpes esot tad, ja topošā māmiņa ir uztraukusies un nobijusies no sāpēm. Tas izraisot spriedzi un muskuļu un audu iestiepumu, kas savukārt veicina stipras sāpes. Uz šīs teorijas pamata radās psihoprofilakses teorija. Pamatojoties uz to, mūsdienās rīko sagatavošanas kursus topošajiem vecākiem. 

Pētījumi:
1.Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic review. Pieejams: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12011877

2.Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Pieejams: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16235275

3.  Labor analgesia and cesarean delivery: an individual patient meta-analysis of nulliparous women Pieejams: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14695735

4.Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Pieejams: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16235275

5. https://en.wikipedia.org/wiki/Grantly_Dick-Read

6. https://en.wikipedia.org/wiki/Grantly_Dick-Read

Topošie un jaunie vecāki žurnālu „Mammām un Tētiem” bez maksas var saņemt Rīgas Dzemdību namā, Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā, kā arī Preiļu, Madonas, Jūrmalas, Cēsu, Ogres, Tukuma, Ventspils, Dobeles, Jēkabpils, Gulbenes, Jelgavas dzemdību nodaļās un aprūpes iestādēs, kā arī „Mammamuntetiem.lv” birojā vai apmeklējot pirmsdzemdību kursus „Gudro Sievu skolā” (adrese: Brīvības iela 40; pagalmā).

Par žurnālu „Mammām un Tētiem”

Ģimenes portāls „Mammamuntetiem.lv” un nodibinājums „Fonds Mammām un Tētiem” 2014. gada nogalē sāka izdot izglītojošu bezmaksas žurnālu topošajiem un jaunajiem vecākiem – „Mammām un Tētiem”. Žurnāls iznāk četras reizes gadā – nākamais (ziemas) numurs gaidāms decembrī. Izdevumu vecāki bez maksas var saņemt ārstu praksēs un dzemdību iestādēs visā Latvijā, kā arī to var lejupielādēt internetā un lasīt viedtālruņos adresē: www.mammamuntetiem.lv/zurnals. Projekta mērķis ir uzlabot mātes un bērna veselības rādītājus Latvijā, tai skaitā zīdīšanas rādītājus, veikt mātes pēcdzemdību depresijas profilaksi, kā arī veicināt bērnu traumu samazināšanos. Žurnālu izdod ģimeņu organizācija „Mammamuntetiem.lv” un nodibinājums „Fonds Mammām un Tētiem”. Kontaktinformācija, lai atbalstītu projektu vai izvietotu reklāmas informāciju žurnālā, – e-pasts: fonds@mammamuntetiem.lv; tālr.: 26466250.