Starpenes plīsums vai griezums dzemdībās. Ko izvēlēties?

Starpenes iegriešana jeb epiziotomija ir manipulācija dzemdniecībā, ko pēdējo gadu laikā cenšas izmantot arvien retāk, tomēr tās veikšanas procents joprojām ir salīdzinoši augsts. Labā ziņa ir tā, ka sievietes kļūst vairāk informētas un jau laikus cenšas ar savu aprūpes speciālistu izrunāt iespējamo dzemdību gaitu un arī varbūtējās manipulācijas nepieciešamību, jo epiziotomijas veikšanai/neveikšanai parasti nav absolūtas indikācijas, visbiežāk tā ir relatīva indikācija (tas nozīmē, ka manipulācijas veikšana/neveikšana nav dzīvību un veselību apdraudoša). 
 

Sievietes emocionāli jūtas labāk, ja bijis plīsums, nevis ja veikts griezums, jo jaunā māmiņa tādējādi saglabā sajūtu, ka viņa ar mazuļa piedzemdēšanu tikusi galā pati.

To, kāpēc agrāk epiziotomija bijusi tik populāra, skaidro ar atzinumu, ka sašūt starpenes griezumu ir vieglāk nekā plīsumu. Ilgi tika uzskatīts, ka dzemdībās veiktie iegriezumi ir mazāk sāpīgi, kā arī ātrāk dzīst. Šo iemeslu dēļ pieņēma, ka labāk izdarīt kontrolētu griezumu, nevis ļaut starpenei nekontrolēti plīst. Ginekoloģe Anna Miskova piekrīt, ka joprojām domas dalās par šūšanas ērtumu un dzīšanas kvalitāti, jo gadījumi mēdz atšķirties, taču mūsdienās pētījumos ir pierādīts, ka plīsumi sievietes fiziskajai un emocionālajai veselībai atstāj mazākas sekas nekā dzemdību gaitā veikts griezums. 

Starpenes plīsumi

Starpenes plīsumus iedala četrās pakāpēs:
•    1. pakāpe: plīsums ir virspusējs – plīsusi starpenes āda un maksts gļotāda. Muskuļu slānis ir neskarts;
•    2. pakāpe: plīsuši starpenes muskuļi, bet ne sfinkters;
•    3. un 4. pakāpe: šo pakāpju plīsumi ir aptuveni 1% dzemdību, kad ir bojāts anālās atveres slēdzējmuskulis, kas ir apkārt taisnajai zarnai. Šis muskulis ir gredzenveida. Ja tas tiek pārrauts, to ir grūti savienot. Turklāt pēc savienošanas un sašūšanas var gadīties, ka tas  pilnībā neatjauno savu funkciju. 

Lasi arī: Speciālista viedoklis: Ja dzemdības nesteidzina, no iegriezuma ir iespējams izvairīties

Vecmāte Māra Grieze stāsta, ka, pēc novērotā, starpenes plīsumi veidojas aptuveni trešdaļai līdz ceturtdaļai sieviešu. Turklāt tie biežāk notiek pirmajās dzemdībās. Iepriekš esot ļoti grūti prognozēt, kura vieta un vai vispār būs tāda, kura pilnīgi noteikti plīsīs. „Esmu ļoti bieži piedzīvojusi situāciju – izskatās, ka plīsīs, bet neplīst. Ja mēs griežam visām dzemdētājām, kurām izskatās, ka plīsīs, mēs pilnīgi noteikti iegriežam arī tām sievietēm, kurām plīsuma nebūtu bijis. Varbūt ir vērts uzticēties audu spējai stiepties un izturēt,” nepieciešamību veikt epiziotomiju vērtē M. Grieze. Speciāliste stāsta, ka plīsumi parasti veidojas plānākajā vietā, kas visbiežāk ir pa vidu virzienā uz anālās atveres pusi. Plīsums plīst tik, cik vajag, un tas bieži vien ir mazāk nekā griezums, jo parasti griež visu šķēres garumu. 

Skaidrojot iespējamos iemeslus, kāpēc kopējais plīsumu un epiziotomiju skaits ir tik liels, ginekoloģe A. Miskova izsaka viedokli, ka tas, iespējams, saistīts ar to, ka palielinās pirmdzemdētāju vidējais vecums – bieži vien pirmie bērni pasaulē nāk sievietēm 30 un vairāk gadu vecumā, kad ādas elastība tomēr ir samazinājusies. 

Plīsumu veidošanos vai neveidošanos nosaka daudzi faktori:

•   ģenētika;
•    audu stāvoklis bērna dzimšanas brīdī;
•    veselība – maksts sēnīte rada lielāku plīsumu risku, jo maksts audi nav tik izturīgi;
•    konkrētā bērna dzimšana – kādā pozā bērns virzās pa dzemdību ceļiem;
•    dzemdību straujums;
•    izstumšanas ātrums.


„Gatavojoties dzemdībām, labāk rēķināties, ka plīsumi, visticamāk, būs, un tad priecāties, ka to nav. Nevis cerēt, ka nebūs, un pēc tam pārdzīvot, ka ir,” padomu dod M. Grieze. 
Dažkārt dzirdams uzskats, ka dzemdību poza ietekmē plīsumu rašanos, taču līdz šim pētījumu rezultāti ir pretrunīgi. Tāpat nav apstiprināts, ka dzemdības ūdenī būtiski samazinātu plīsumu veidošanos. Tiesa, siltais ūdens un ūdensdzemdības dod lielāku atbrīvošanās spēju – mammai ir vieglāk noturēt pozu, jo ūdenī ķermeņa sajūta ir cita, tas noteikti sajūtu ziņā atvieglo izstumšanas periodu, arī audi siltuma ietekmē vairāk padodas, bet praksē, protams, nav iespējas salīdzināt, vai plīsumi būtu bijuši, ja sieviete dzemdētu ūdenī vai otrādi. 

Starpenes iegriezums jeb epiziotomija

Dažkārt, lai izvairītos no trešās un ceturtās pakāpes plīsumiem, veic epiziotomiju, kas ir ķirurģiska iejaukšanās. To dara ārsts vai vecmāte ar šķērēm, un mērķis ir paplašināt starpenes atveri, lai varētu piedzimt augļa galviņa [2; 3]. Latvijā epiziotomijas veikšanas procents ir ļoti atšķirīgs no izvēlētās dzemdību vietas. Mājdzemdībās starpenes iegriezumu izdara mazāk nekā 0,5% no dzemdību skaita, principā to praktiski neveic – parasti par iemeslu epiziotomijai mājdzemdībās neuzskata „augstu starpeni” vai draudošu starpenes plīsumu, kas stacionārā ir ļoti biežs arguments šīs manipulācijas izdarīšanai. Stacionāros epiziotomiju procenti ir atšķirīgi – vidēji 10–25%. Ginekoloģe A. Miskova skaidro, ka lielajos stacionāros epiziotomiju neizmanto kā rutīnas procedūru, bet izvērtē katru konkrēto situāciju, jo šī manipulācija samazina 3. un 4. pakāpes plīsumu veidošanos.


Starpenes iegriezumu izdara uz sāniem (mediolaterāli), nevis taisni uz leju. Šāds sānu grieziens atšķirībā no taisni lejupveiktā nerada papildu riskus. A. Miskova stāsta, ka iegriezumu veikšana attaisnojama, ja bērnam ļoti pasliktinājušies sirdstoņi un veidojas tendence, ka dzemdības nevar beigties gana ātri. Epiziotomiju izmanto, lai atvieglotu augļa piedzimšanu arī tad, kad lieto stangas. Iegriezumu dažkārt (bet ne vienmēr) veic, ja dzemdības jāpabeidz ar vakuumekstrakciju. Tāpat izmanto atsevišķos gadījumos, kad bērns dzimst tūpļa guļā un viņa pleci ir iestrēguši (to sauc par plecu distociju). Speciāliste skaidro, ka epiziotomija neaizvieto vakuumekstrakciju vai stangas.


Par labu epiziotomijai ārsts lemj šādos gadījumos:

•    ja starpene ir tik ļoti iespīlēta, ka pastāv draudi starpenes plīsumiem; 
•    ja skābekļa trūkuma dēļ nepieciešams mazulim palīdzēt pēc iespējas ātrāk piedzimt. 

Par labu nogaidīšanai un pēc iespējas vēlākai griezuma veikšanai (vai labāk neveikšanai vispār) runā fakts, ka sievietēm, kurām dzemdību laikā izdarīts iegriezums, četras līdz sešas reizes biežāk palielinās problēmas ar nesaturēšanu. [4] Tāpat, ja epiziotomiju izmantota pirmajās dzemdībās, līdz pat piecām reizēm palielinās otrās pakāpes plīsumu risks otrajās un nākamajās dzemdībās. [5]  Savukārt, ja pirmajās dzemdībās ir bijis plīsums, ir mazāka iespēja, ka otrajās dzemdībās būs atkārtots plīsums. 

Ja epiziotomija izmantota pirmajās dzemdībās, līdz pat piecām reizēm palielinās 2. pakāpes plīsumu risks otrajās un nākamajās dzemdībās.

Kā vienu no epiziotomijas mīnusiem vecmāte M. Grieze min faktu, ka griezums ir ļoti dziļš – tiek pārgriezta āda, muskuļi, nervi. Ir sievietes, kuras pēc tam, salīdzinot ar tām, kurām bijis plīsums, daudz ilgāku laiku sūdzas par samazinātu seksuālo jutību. 

Griezums vai plīsums? Emocionālā puse
Arvien vairāk un vairāk Latvijā un pasaulē domā par to, lai medicīnā jebkura veiktā manipulācija būtu patiešām pamatota, lai radītu pēc iespējas mazāku emocionālo traumu. Vecmāte Santa Popenkova, rakstot kvalifikācijas darbu „Sievietes dzīves kvalitāte pēc epiziotomijas dzemdībās” [6], ir aptaujājusi jaunās māmiņas, kurām dzemdībās veikta epiziotomija. Tika secināts, ka šī manipulācija var atstāt negatīvu iespaidu uz sievietes psihoemocionālo labsajūtu, radot dzemdību traumu, kas ietekmē ne tikai atmiņas par dzemdībām, bet arī var radīt nevēlēšanos plānot nākamo grūtniecību un piedzīvot vēl vienas dzemdības. Epiziotomijas veikšana, iespējams, neatstātu tik negatīvu iespaidu, ja sievietei tiktu piedāvāta izvēle – lietot šo manipulāciju vai ne –, nevis sniegta tikai informācija, kas tagad ar viņu notiks. Ir mammas, kuras atzīst, ka nebūtu piekritušas iegriešanai, ja par to tiktu uzdots skaidrs jautājums.  

Vecmāte M. Grieze no savas pieredzes apstiprina, ka sievietes emocionāli jūtas labāk, ja bijis plīsums, nevis ja veikts griezums, jo jaunā māmiņa tādējādi saglabā sajūtu, ka viņa ar mazuļa piedzemdēšanu tikusi galā pati. Speciāliste atgādina, ka epiziotomijas iespējamība ir viens no jautājumiem, ko pārrunāt ar savu vecmāti, – ka vajadzības gadījumā vēlas, lai neveic griezumu, bet ļauj būt plīsumiem. Šī ir tēma, ko var aprakstīt savā dzemdību plānā. 

Ginekoloģe A. Miskova pievienojas uzskatam, ka ir ļoti svarīgi izrunāties ar dzemdību speciālistu, īpaši pārrunāt uzrakstīto dzemdību plānu, jo speciālists var izskaidrot daudzus procesus – kā tie var noritēt praktiski un atšķirties no iedomātā scenārija. Ginekoloģe uzsver, ka vienmēr priecājas, ja sievietes uz radībām ierodas psiholoģiski sagatavotas, jo tad ir vieglāk sadarboties dzemdību procesā. 

Kā pareizi apkopt šuvi
Neatkarīgi no tā, vai dzemdībās piedzīvots griezums vai plīsums, svarīgi regulāri apmazgāties, lai mazinātu mikrobu savairošanās risku. Ieteicamas gaisa peldes, jo ikviena brūce labāk dzīst skābekļa klātbūtnē. Tūsku un diskomfortu var mazināt, pieliekot ledu problemātiskajai zonai. Pozitīvais ir tas, ka starpene ir labi apasiņota, tāpēc tā parasti veiksmīgi sadzīst. 

Lai plīsumu nebūtu
Lai arī ādas un audu elastība lielā mērā ir ģenētiski noteikta un katrai sievietei individuāla, tomēr ir lietas, ko ikviena topošā māmiņa var darīt, lai dzemdību ceļi būtu pēc iespējas elastīgāki. Sievietei, jau gatavojoties mazuļa ieņemšanai, būtu jārūpējas par veselīga un sabalansēta uztura lietošanu, regulāri jādzer ūdens optimālā apjomā (aptuveni 1,5 litri dienā). Arī sporta aktivitātes ir vērtīgs paņēmiens, kā uzlabot ādas apasiņošanu, līdz ar to arī elastību. 
 
M. Grieze stāsta, ka viņas aprūpē esošās topošās māmiņas nereti izmanto grāmatā „Vieglu dzemdību metode” [7] aprakstīto paņēmienu, proti, lieto starpenes masāžas eļļu no 36. grūtniecības nedēļas, tādējādi bagātinot audus, līdzīgi kā mēs ziemas laikā ieziežam rokas ar ādu mīkstinošu krēmu. Ja audi ir sausi un nepabaroti, tie ātrāk plīst. Ir speciāla starpenes masāžas eļļa, bet, ja tā nav pieejama, var lietot jebkuru tīkamu bioloģisko eļļu. 
 

SVARĪGI!
Dzemdībās ir gan iespējami plīsumi, gan var rasties nepieciešamība veikt epiziotomiju, taču tas nenozīmē, ka sievietei būtu jābaidās dzemdēt vai arī tāpēc jāizvēlas mazuli laist pasaulē ar ķeizargriezienu. Jā, „ķeizars” var pasargāt no starpenes traumām, taču šai operācijai ir daudz nopietnu risku, kā arī komplikācijas nākamajās grūtniecībās u. c. Tāpēc ķeizargrieziena izvēle, lai izvairītos no starpenes traumām, nav ne zinātniski pamatota, ne attaisnojama. Turklāt jāatceras, ka ne visas dzemdības ir traumatiskas. Sievietes ķermenis ir brīnišķīgs – tas paredzēts bērna laišanai pasaulē, un, pat ja rodas plīsumi, tie visbiežāk nav masīvi un labi sadzīst.

STATISTIKA
2016. gadā Rīgas Dzemdību namā bija 7035 dzemdības. Epiziotomija veikta 1097 gadījumos, t. i., 15,6%. 
Kopējā Latvijas statistika liecina, ka 2014. gadā epiziotomija veikta 12,4% gadījumu, 2015. gadā – 11,7% gadījumu. Izdalot pa reģioniem, biežāk epiziotomija izdarīta Latgalē. 2014. gadā epiziotomija izmantota 23,9% gadījumu, savukārt 2015. gadā – 21,8%. 
Vismazāk epiziotomiju ir veikts Vidzemē. Attiecīgi 3,09% un 4,04% gadījumu. [8]

Avoti:
1. Rezeberga, Dace. Dzemdniecība. Rīga: Medicīnas apgāds, 2016.
2. https://www.nct.org.uk/parenting/episiotomy-or-tear-during-childbirth.
3. https://www.babiesonline.com/articles/pregnancy/episiotomyvstearing.asp.
4. Signorello, L. B.; Harlow, B. L.; Chekos, A. K.; Repke, J. T. (2000) Midline Episiotomy and Anal Incontinence: Retrospective Cohort Stydy. Br Med J 320:86. Pieejams: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10625261.
5. Alperin, M.; Krohn, M. A.; Parvianen, K. (2008) Episiotomy and Increasein the Risk of Obstetric Laceration in a Subsequent Vaginal Delivery. Obstet Gynecol. Jun; 111(6): 1274-8. Pieejams: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18515508.
6. Popenkova, Santa. Sievietes dzīves kvalitāte pēc epiziotomijas dzemdībām. Kvalifikācijas darbs.
7. Motha, Dr. Govri; Maklauda, Kārena Svona. Vieglu dzemdību metode. Rīga: Zvaigzne ABC, 2013.
8. https://www.spkc.gov.lv/upload/Veselibas%20aprupes%20statistika/Gadagramata/2015/8_mate_un_berns_2015.pdf.