Dabiskas dzemdības pēc ķeizargrieziena. Vai rēta var plīst?

Fragments no grāmatas "Dziedinošas dzemdības"
Agri vai vēlu jāsastopas ar informāciju par dzemdes plīšanu un ar tās  sekām. Jāteic, ne vienmēr šī varbūtība tiek adekvāti atainota… Nereti šādu informāciju pavada pārliecinošs izklāsts, kā tas varētu notikt, uzburtas ainas, pārspīlēti patiesie riska apjomi. Ja vēl to pavada apelēšana pie mātes sirdsapziņas, vainas izjūtas kultivēšana pret bērnu, nodēvējot dzemdēt uzdrošinājušos sievieti par egoisti – kāpēc tev to vajag!? Tev to vajag, nevis bērnam! Reizēm tā var izdoties mammas ieceri nogriezt pašā saknē. 

“Kad pietrūkst patiesas un pilnīgas informācijas, cilvēka prāts iztrūkstošos zināšanu apcirkņus aizpilda ar bagātīgu iztēli. Tieši tāpēc tik pārliecinoši uz mūsu apziņu iedarbojas argumenti ar puspatiesībām – mēs radoši pievienojamies ar savu iztēli, un tā kļūst par mūsu patiesību,” skaidro vecmāte un ārste Dina Ceple.

Jā, dzemdības pēc ķeizargrieziena operācijas ir saistītas ar varbūtību iegūt nopietnu komplikāciju – dzemdes rētas plīsumu, taču šis risks ir niecīgs, un to ietekmē citi izvērtējami faktori. Turpretī mēs mēdzam iluzori minimizēt ķeizargrieziena operācijas risku, lai gan patiesībā šī manipulācija ir saistīta ar ļoti nopietniem riskiem mātes veselībai, dzīvībai un bērna veselībai, it īpaši, ja ķeizargrieziens ir atkārtots. 
 

Kāds īsti ir rētas plīšanas risks?

Analizējot šādu iespējamību un tās sekas, pamatojos uz pasaulē veiktajiem pētījumiem, to skaidrojumiem un secinājumiem. Šis jautājums ārzemēs ir daudz  pētīts. Neskaitāmos pētījumos atklājas neliels (zemās)  rētas plīšanas risks dzemdībās pēc ķeizargrieziena. Piemēram, jaunākajā grāmatā, kas apkopo ginekoloģiskos pētījumus, minēti 0,2–0,9%, ja ir viena dzemdes rēta, un 0,9–1,8%, ja ir vairākas rētas, un tas ir ļoti reti. (1)

Vecākiem izvērtējot abas iespējas, kā bērniņš var nākt pasaulē – gan vaginālajās dzemdībās pēc ķeizargrieziena operācijas, gan atkārtoti ķeizargrieziena operācijā –, iepazīstoties ar informāciju par abu izvēļu ieguvumiem un zaudējumiem, var tikt pieņemts tā sauktais informētais lēmums. Šādi var  meklēt sev piemērotāko ceļu,  lai kurš tas arī būtu…  

Vairākumā gadījumu pēc vienreiz vai atkārtoti piedzīvotas ķeizargrieziena operācijas dabiskās dzemdības beidzas veiksmīgi - vai nu mamma un bērniņš visu izdara paši un piedzīvo vaginālās dzemdības, vai arī objektīvu iemeslu dēļ dzemdībās tiek konstatēts kāds apstāklis, kas neļauj radības turpināt pa dabiskiem ceļiem, un tiek veikts atkārtots ķeizargrieziens.

Vairākumā gadījumu pēc vienreiz vai atkārtoti piedzīvotas ķeizargrieziena operācijas dabiskās dzemdības beidzas veiksmīgi.

Vecmāte Rudīte Brūvere aicina pārskatīt attieksmi pret dabiskām dzemdībām: “Mēs apzināmies, ka, ikreiz šķērsojot ielu vai sēžoties pie automašīnas stūres, ļoti riskējam. Vērtējot statistiku par ceļu satiksmes negadījumiem, mēs, iesaistoties uz ceļa notiekošajā, riskējam daudz vairāk nekā dzemdējot! Tāda ir statistika. Vai tādēļ mēs atteiksimies sēsties pie stūres vai iet pa ielu? Nē, ikdienas vajadzības mums liek to darīt, mēs tad arī braucam un staigājam ar pamatcerību sevī, ka viss ir kārtībā, esam sargāti, šādi rīkoties  ir normāli.” 

Kristīne Grosvalde, pirmoreiz dzemdējot pēc ķeizargrieziena (2012. gadā), bija pārsteigta par manipulācijām ar medicīnisko informāciju. “Es pirms tam rūpīgi iepazinos ar iespējamiem riskiem. Kad man “pēcķeizara” radībās apskatē bija jau 9 cm dzemdes atvērums un vajadzēja doties uz dzemdību zāli, notika nepatīkama saruna ar ārstu. Viņš man sāka stāstīt, ka katrai septītajai šādās dzemdībās rēta plīst. Es teicu, ka tā nav. Tas bija gan nepatiesi, gan neētiski – kā gan to var teikt dzemdējošai sievietei, kurai tūlīt būs izstumšanas periods?!” Vecmāte Gunta Freimane tajā brīdī bija nozīmīgs atbalsts ar savu mieru un labestību, viņa arī pasargāja mani no ārsta piedāvātās, bet liekas ūdeņu duršanas, dodot laiku visam noritēt dabiski.

Sarunas ar mediķiem vienmēr nav tik nepatīkamas. Māmiņas ir sastapušās arī ar mūsdienīgiem un atbalstošiem ārstiem vai vecmātēm, kuri ir gatavi iedziļināties konkrētajā situācijā un jau pašā sākumā iedrošinājuši vecākus pieņemt atbilstošus, optimālus lēmumus.
 

Kas mazina risku

Drošību dzemdībās pēc ķeizargrieziena operācijas palielina daudzi faktori. Amerikas Savienotajās Valstīs uzkrātā pieredze rāda, ka vaginālajās dzemdībās pēc ķeizargrieziena operācijas rezultāti  pasliktinājās tad, kad mediķi sāka izmantot medicīnisku pieeju, proti, dzemdības ierosināja, stimulēja, lietoja dzemdes kontrakcijas veicinošus medikamentus, citiem vārdiem, neļāva radībām pašām sākties un ritēt dabisko gaitu. To apstiprina arī citu valstu pieredze. 

Pagājušā gadsimta astoņdesmitajos un deviņdesmitajos gados ASV izveidojās spēcīga kustība, kas veicināja vaginālās dzemdības pēc ķeizargrieziena operācijas. Katrs dzemdību speciālists šādas radības varēja vadīt pēc saviem ieskatiem. Ultrasonogrāfijas izmeklējumi dzemdes rētas biezuma noteikšanai nebija obligāts standarts, to izmantoja atsevišķos gadījumos. Negatīvie rezultāti tika piedēvēti pašam dzemdību veidam – vaginālajām dzemdībām pēc ķeizargrieziena operācijas –, neanalizējot mediķu zināšanu trūkumu vai rīcību. Tādējādi deviņdesmitajos gados pēc ķeizargrieziena dzemdēja 28% sieviešu, bet šodien – jau mazāk nekā 10%, 2014. gadā – 11%. (1)

Pētījumos rodama dzemdību rezultātu atšķirība, ar pietāti izturoties pret dabisko dzemdību norisi vai to ignorējot.

Rūpējoties, lai sieviete varētu iespējami droši sākt dzemdības pēc ķeizargrieziena operācijas, viņai būtu jāiesaka izvērtēt dzemdes rētas izturību grūtniecības 36.–38. nedēļā. 

Inducētās jeb ierosinātās dzemdībās bez prostaglandīniem rētas plīšana bijusi 2,9% (!) gadījumu, spontānās dzemdībās – 0,9%. (1)

Dzemdes rētas plīsums novērots 1,1% dzemdību pēc ķeizargrieziena gadījumos, kad dzemdības ierosināja ar oksitocīnu, un tikai 0,4% spontāni sākušās dzemdībās. Cits pētījums sievietēm, kuras agrāk nebija vagināli ndzemdējušas un dzemdēja pēc ķeizargrieziena, risks, izmantojot oksitocīnu, izrādījās pat četrkārt lielāks, salīdzinot ar spobtānām dzemdībām. (1)

Rūpējoties, lai sieviete varētu iespējami droši sākt dzemdības pēc ķeizargrieziena operācijas, viņai būtu jāiesaka izvērtēt dzemdes rētas izturību grūtniecības 36.–38. nedēļā. Tas nozīmē, ka  ultrasonogrāfijā nosaka, cik bieza un gluda ir rēta, vai nav novērojami rētaudu defekti. Mūsdienās sievietēm ķeizargriezienā veic lielākoties smaida veida griezienu jeb tā saukto šķērsgriezumu dzemdes apakšējā segmentā, horizontāli virs bikini līnijas, tas ir aptuveni 10–12 cm garš. Šis griezums samazina visniecīgākās rētas plīšanas iespēju līdz 0,2–0,9% vaginālajās dzemdībās pēc vienas ķeizargrieziena operācijas un 0,9-1,8% pēc vairākām. Savukārt ar tā saukto klasisko griezumu – vertikālu līdz nabai – rētas plīšanas risks ir liels, 4–9%,  tāpēc šādu griezumu mūsdienās gandrīz vairs nepraktizē (1). 

Lai sieviete dzemdētu pati, Latvijā par pietiekamu rētas biezumu  uzskata 2,4 mm. 

Rētas biezumu nosaka, lai pārliecinātos, ka dzemdību laikā, dzemdei vēl iestiepjoties, tā izturēs slodzi. Lai sieviete dzemdētu pati, Latvijā par pietiekamu rētas biezumu  uzskata 2,4 mm. Protams,  ultrasonogrāfijā vērtē ne tikai šo  rādītāju. Tiek noteikta arī placentas piestiprināšanās vieta, bērna lielums un guļa, iespējamās rētas nišas jeb defekti, mazuļa novietojums dzemdē, priekšguļošās daļas un mātes iegurņa savstarpējās attiecības u.c., līdzīgi kā plānojot jebkuras dabiskās dzemdības. Tomēr ir valstis, kur šāda rētas pārbaude pirms “pēcķeizara” dzemdībām netiek prasīta. “Acīmredzot viņi paļaujas, ka dzemde radībās parādīs, vai tā labi funkcionē – vai kontrakcija sākas, kā vajag, no kuras vietas tā sakas, kā bērns virzās u.tml.,” stāsta vecmāte Rudīte Brūvere.


Ir speciālisti, kuri, izvērtējot sievietes izredzes dzemdēt pašai, vēlas  detalizēti iepazīties ar iepriekšējās ķeizargrieziena operācijas veikšanas cēloņiem un izmantoto metodi. Operācijas iemesli var būt visdažādākie, un informācija par iepriekšējām dzemdībām, vienalga, vai tas bijis plānots vai neplānots ķeizargrieziens, sniedz plašāku izpratni par konkrēto situāciju. Šī informācija ir pieejama attiecīgās medicīnas iestādes arhīvā – Mātes pases personiskajos dokumentos šādus datus reti ieraksta. Pacientu tiesību likums ļauj pacientam iegūt medicīnisko dokumentu kopijas, kuros atrodama visa medicīniskā informācija, nevis tikai īss izraksts. Dokumenti pieder medicīnas iestādei, bet informāciju var iegūt pacients, proti, to drīkst kopēt, fotografēt, pārrakstīt. Ja bijusi neatliekama ķeizargrieziena operācija, medicīniskajā dokumentācijā varēs iepazīties,  kāda bijusi dzemdību gaita, kādi apsvērumi likuši izšķirties par labu ķeizargrieziena operācijai, kādā veidā tā veikta, kādi diegi un šūšanas veids izmantots u.tml. 

Vecmāte un ārste Dina Ceple vērtē, ka mūsdienās ķeizargriezienos Latvijā tiek lietoti labi diegi un atraumatiskās adatas – arvien kvalitatīvāki materiāli, kas uzlabo dzīšanu un līdz ar to dzemdes rētas kvalitāti.

Lai dzemdības būtu drošas, labvēlīgs faktors ir arī atstarpe starp iepriekšējo ķeizargriezienu un nākamo grūtniecību. Lai rēta labāk sadzītu, vēlams laiku starp dzemdībām un grūtniecību paildzināt par vienu gadu. Tas uzlabo dzemdes muskulatūras funkcionēšanu un iespēju nākamajām dzemdībām noritēt pa dabiskiem ceļiem. 

Taču 2007. gadā veikts pētrījums liecina, ka rētas plīšanas risks un mātes saslimšanas riski būtiski neatšķīrās arī tad, kad intervāls pēc ķeizargrieziena līdz nākamajai grūtniecībai bija no 6 līdz 18 mēnešiem salīdzinājumā ar laiku, kas ilgāks par 18 mēnešiem (2).

Mediķi uz iespējamām dzemdībām raugās atvērtāk, ja sieviete pirms ķeizargrieziena operācijas kādreiz  pati ir dzemdējusi. Šā pieņēmuma pamatā ir citu pieredze,  datu apkopojums par to, cik sievietēm izdevies bērniņu dzemdēt pašām pēc ķeizargrieziena, ja agrāk nav bijusi vaginālo radību pieredze. Tomēr, pat ja tā... Pat ja statistiski vaginālo dzemdību iespējamība pēc ķeizargrieziena operācijas mammām, kurām ķeizargrieziens bijusi pirmā dzemdību pieredze, ir zemāka nekā pirms operācijas savulaik vagināli dzemdējušām māmiņām, nav citas iespējas noskaidrot, vai mans bērniņš var  piedzimt dabiski, kā vien uzticoties savam ķermenim, dodot sev iespēju...
 

Kādēļ nedot sievietei iespēju dzemdēt?

Pat ja tikai tiek sagaidīts dabisks dzemdību sākums, mazulis ir daudz gatavāks ieraudzīt pasauli arī pēc ķeizargrieziena  nekā tad, ja viņš tiek izcelts no mammas vēdera priekšlaikus, matemātiski aprēķinātā dienā. 

Mēdz būt arī atšķirīgi skatījumi par bērna lielumu un dzemdību iespējamību. Pētījumi liecina – mazuļa svars nepalielina dzemdes rētas plīšanas iespēju. Šajā gadījumā jāvēro, vai nav citu iemeslu, kādēļ dzemdības varētu beigties ar ķeizargrieziena operāciju, – tā var  būt mātes iegurņa un bērna galvas nesaderība, liela ūdeņainība, dzemdes apakšējā segmenta pārstiepums, kāpēc dažkārt varētu veidoties pārāk plāna dzemdes rēta vaginālo dzemdību uzsākšanai.

Dzemdību speciālistu ieskati par to, cik lielam bērniņam var ļaut uzsākt dzemdības un tad skatīties to norisi, atšķiras. Tomēr kopumā ap 4 kg smaga mazuļa dzemdēšana tiek pieļauta. 
 

Vieglāk ir veikt ķeizargriezienu, nekā rūpīgi sekot līdzi radībām un veikt operāciju tikai nepieciešamības gadījumā.

Arī tad, ja bērniņš ieņēmis netipiskāku pozu, tam nevajadzētu būt iemeslam atteikties no mēģinājuma dzemdēt arī pēc ķeizargrieziena operācijas. Piemēram, bērns mammas puncī “sēž” ar dupsi uz leju jeb iegurņa priekšguļā. Šai guļai ir vairāki paveidi, un jāizvērtē, kā tieši mazais ir iekārtojies, kur atrodas kājiņas, kāds ir augļa galviņas atliekšanās leņķis u.c. Tas ietekmē lēmumu par iespējamo dzemdību norises veidu. Pieņemot šādas dzemdības, speciālistam jābūt īpaši vērīgam. Tas prasa no vecmātes un ārsta vairāk darba nekā tad, ja bērns guļ ar galviņu uz leju. Ir vajadzīgas  speciālista prasmes šādu dzemdību pieņemšanā. 

“Kādreiz bērniņus iegurņa priekšguļā bieži pieņēmām dabiskās dzemdībās,” atceras vecmāte Iveta Bērziņa. Vieglāk ir veikt ķeizargriezienu, nekā rūpīgi sekot līdzi radībām un veikt operāciju tikai nepieciešamības gadījumā. Iveta Bērziņa atzīst, ka  dzemdības ar bērniņu iegurņa priekšguļā pēc ķeizargrieziena operācijas uzņemtos, bet kopā ar ārstu stacionārā. “Ar domu – vērojam, kā viss iet uz priekšu, un, ja iet, viss kārtībā, bet, ja ne, veicam ķeizargriezienu. Šajā gadījumā atstāj lielāku operācijas iespējamību nekā parasti. Ja sieviete baidās un  šis jau ir otrais bērns, kurš ir iegurņa priekšguļā, jāpieņem, ka vienmēr kādam šī ķeizargrieziena iespēja tiek. Bet, ja sieviete ļoti vēlētos, es viņai dotu iespēju dzemdēt,” saka Iveta Bērziņa.   
 

Vai iepriekš veikto ķeizargriezienu skaits ietekmē rētas plīšanas risku?

Dažādu pētījumu dati ir atšķirīgi, tomēr kopumā risks, ja veikts vairāk nekā viens ķeizargrieziens, mazāk vai vairāk palielinās un ir aptuveni divkārt lielāks. Piemēram, 12 707 sieviešu pētījumā rētas plīšanas rādītājs tām, kuras uzsāka dzemdības pēc viena ķeizargrieziena, bija 0,6%, bet pēc diviem ķeizargriezieniem – 1,8%. Savukārt citā pētījumā, kurā piedalījās 975 sievietes pēc vairākiem ķeizargriezieniem un 16 915 sievietes pēc viena ķeizargrieziena, atšķirība bija niecīga – 0,9% un 0,7% (2).

Jana pati dzemdēja pēc diviem ķeizargriezieniem: “Manai māsai arī veikti divi ķeizargriezieni, un, gaidot trešo bērniņu Anglijā, tur vispār nesaprata, par ko viņa jautā – kāds atkārtots ķeizargrieziens?!” 

 

Kad neiesaka dzemdēt pēc ķeizargrieziena. Emocionāli saudzīgs ķeizargrieziens

Vecmāte un ārste Dina Ceple uzskata, ka attieksmei pēc ķeizargrieziena operācijas vajadzētu būt šādai – atļauts dzemdēt ir ikvienai sievietei, bet noliegts tikai pēc konkrētas, individuālas situācijas izvērtēšanas. 

Kontrindikācija  ir agrāk plīsusi dzemdes rēta, mazuļa šķērsguļa vai defleksijas guļa, tīrā kāju priekšguļa – patiesībā tādi paši noteikumi kā jebkuru vaginālo dzemdību gadījumā. 

Ja konkrētajam bērnam tomēr labāk  dzimt ķeizargrieziena operācijā vai arī nav izdevies atrast labākos partnerus maigākam dzemdību veidam, vecāki var gan sevi, gan bērniņu emocionāli sagatavot ķeizargriezienam. Jā, nav iespējams fiziski saudzīgs ķeizargrieziens, bet mēs varam to padarīt  emocionāli saudzīgāku vecākiem un bērnam. Sieviete var soli pa solītim izstāstīt bērnam, kas ar viņu tiks darīts. 

Vecmāte Rudīte Brūvere min šādu sarunas piemēru ar mazuli: “Mēs nebūsim mājās, mēs būsim slimnīcā, tur būs citi cilvēki, ārsti un māsiņas, ko mēs nepazīstam, bet viņi grib mums palīdzēt satikties. Tevi ātri izcels no mana vēdera, un tu kādu laiku būsi no manis atsevišķi, tomēr esi drošs – es tevi ļoti mīlu, un tu atkal būsi pie manis. Bērnu ārste tevi apskatīs un atsūks gļotas no mutes un deguna, tev tas droši vien būs nepatīkami, tomēr tas nav tik traki, pacieties mazu brītiņu. Viņa to dara, lai tev būtu vieglāk uzsākt elpošanu.”  Nevajag stāstīt pasakas, bet nav jārunā arī drūmi. Svarīgi ik brīdi bērnam apstiprināt, ka mēs viņu mīlam. 


Paiet aptuveni 45 minūtes, kamēr operācija tiek pabeigta, un tikmēr bērns no mammas ir šķirts. Tāpēc mazulim saudzīgāk ir šajā laikā atrasties tuvinieka vai tāda cilvēka klātbūtnē, par kuru mammas sirds ir droša – viņš tiek mīlēts un lolots. Tētis var kailu bērniņu uzlikt  uz savas kailās miesas, lai mazulis var sajust – te ir mans cilvēks, kurš mani gaidīja, es neesmu viens. Uzticamības persona, kas tur rokās bērniņu, kamēr mamma atgriežas palātā no operācijas, var stāstīt, ka mamma drīz būs klāt, ka viņa ļoti mīl viņu un gaida. 

Diskutabls ir jautājums par noteikto ķeizargrieziena  datumu. Latvijā sievietes parasti ar ārstu vienojas par noteikto ķeizargrieziena datumu, bet dažkārt mammas mēdz ar ārstu sarunāt iespēju līdz noteiktam laikam gaidīt pirmās kontrakcijas un  tad doties uz ķeizargriezienu. 
 

Atsauces:

    (1) F. Gary Cunningham, Kenneth J. Lenovo u.c. “Williams Obstetrics”, 25rd Edition, Chapter 30: Prior Cesarean Delivery. 2014. Pieejams: accessmedicine.mhmedical.com
    (2) F. Gary Cunningham, Kenneth J. Lenovo u.c. “Williams Obstetrics”, 23rd Edition, Mc Graw Hill Medical. 2009. 570. lpp.

 

Grāmatā "Dziedinošas dzemdības" var dziļāk iepazīties ar tēmu, kā izvairīties no ķeizargrieziena un kā dzemdēt pēc ķeizargrieziena - uzzinot, kā gatavoties šādām dzemdībām; kā pārskatīt iemeslus, kādēļ iepriekš bija ķeizargrieziens; par ko var liecināt pauze noteiktos dzemdību punktos; iedvesmoties no sieviešu stāstiem, kuras dzemdējušas pēc ķeizargrieziena. Tāpat grāmatā var lasīt par situāciju, ja bērniņš iegūlies ar dupsīti uz leju; kā izsāpēt situācijas, ja dzemdības izvērtušās citādi, kā iecerēts; lasīt virkni visdažādāko dzemdību stāstu.