Ārstu noteiktais dzemdību termiņš ir jau garām. Vai nepieciešama dzemdību ierosināšana?

Ne viena vien māmiņa gaidībās ir piedzīvojusi sajūtu, ka dienas rit tik lēni, ka gaidīšanas laiks kļūst tik nogurdinošs – jo īpaši brīdī, kad ārstu noteiktais vidējais dzemdību termiņš ir garām, bet mazais kā nesteidzas, tā nesteidzas nākt pasaulē. 

Un tad vēl nepacietīgie radu un draugu zvani: „Kā, nav vēl klāt?”. Bieži arī mediķi ir noteikuši kādu datumu, par kuru ilgāk gaidīt neiesaka un pēc tā sagaidīšanas mudina doties uz stacionāru dzemdību ierosināšanai. Kā māmiņai saglabāt mieru un saprast, kas tad ir riski un ieguvumi viņiem abiem ar mazuli vai nu gaidot īsto dzimšanas dienu vai arī ierosinot dzemdības?

Kā noteikt vidējo sagaidāmo dzemdību termiņu

Vispirms jau par to, kā tad noteikt vidējo sagaidāmo dzemdību termiņu. Parasti dzemdniecībā to rēķina pēc Nēgela formulas: pēdējo mēnešreižu pirmā diena plus septiņas dienas mīnus trīs mēneši jeb 40 nedēļas. Tomēr šī formula ir precīza tikai, ja sievietei ir regulārs 28 dienu cikls ar ovulāciju apmēram 14. dienā. 

Ja sievietei ir gari un/vai neregulāri cikli, vai varbūt viņa pēdējās mēnešreizes nemaz īsti neatceras, tad neprecizitāte dzemdību datuma noteikšanā var būt visai būtiska. Ļoti labi, ja sieviete ir veikusi sava cikla novērojumus (piemēram, izmantojot www.augliba.lv) un zina ovulācijas dienu, tad vidējo dzemdību termiņu var noteikt daudz precīzāk (ovulācijas diena + 266 dienas jeb 38 nedēļas). Internetā ir atrodami grūtniecības kalkulatori, kas palīdz veikt aprēķinus, piemēram: www.babycenter.com. Vēl diezgan precīzi bērna vecumu un līdz ar to arī vidējo sagaidāmo dzemdību termiņu var noteikt pēc agrīnas USG datiem (līdz 12 nedēļai), vēlāk veikto USG mērījumu rādījumi var būt neprecīzi - atkarībā no tā, cik liels vai mazs ir augošais mazulis. 

Bet pat, ja esat aprēķinājušas vidējo sagaidāmo dzemdību termiņu, nekoncentrējieties uz to ļoti. Izrādās, ka tikai 5% sievietēm dzemdības sākas aprēķinātajā dzemdību datumā. Vēl vairāk – Mitendorfa pētījums (1) liecina, ka sievietēm vidēji grūtniecība ilgst 41 nedēļu un 1 dienu. Nevis 40 nedēļas, kā pieņemts domāt.

 

Mitendorfa pētījums liecina, ka sievietēm vidēji grūtniecība ilgst 41 nedēļu un 1 dienu. Nevis 40 nedēļas, kā pieņemts domāt.

Kas ir pārnēsāta grūtniecība?

Kādos gadījumos tiek runāts par pārnēsātu grūtniecību? Pēc klasiskas definīcijas tad, ja grūtniecība ilgst 42 nedēļas un ilgāk. Tomēr ir noskaidrots, ka līdz pat 19 % grūtniecību sasniedz šo robežu. 

Iemesli, kāpēc grūtniecība var pārsniegt noteikto datumu:

- Dažkārt ir iedzimta tendence grūtniecībai turpināties ilgāk, piemēram, uzzini, kurā grūtniecības nedēļā esi dzimusi tu un kurā - tavi brāļi vai māsas? Ļoti iespējams, ka dažiem mazuļiem vienkārši nepieciešams ilgāks grūtniecības laiks, nekā citiem – augļi vienā un tajā pašā kokā nenogatavojas vienā laikā, kāpēc lai tā darītu mūsu mazuļi?

- Šad un tad emocionāli faktori var likt mātei staigāt ilgāk par nolikto laiku. Iespējams, tā ir viņas pēdējā grūtniecība un viņa vilcinās no tās atvadīties. Ja tas ir viņas pirmais bērniņš, viņa var būt nedroša vecāku atbildības priekšā un nevēlas zaudēt to īpašo uzmanību, ko ir saņēmusi grūtniecības laikā. Vai arī, ja viņa ir spiesta strādāt līdz pat noteiktajam dzemdību datumam, viņai var būt nepieciešams papildus laiks, lai izbaudītu būšanu stāvoklī un uzsāktu sagatavošanos dzemdībām. Ja viņas partneris nejūtas drošs par savu jauno lomu, arī tas var paildzināt grūtniecību. 

Iespējamie riski pārnēsātai grūtniecībai

Grūtniecības pārnēsāšanai ir divējāds risks. Ja dzemdē viss ir labi un auglis turpina augt, var rasties galvas – iegurņa nesaderība vai dzemdībās  bērniņam izveidoties pleciņu distocija. Ja māte vairās pietiekami daudz ēst un dzert (piemēram, bailēs no pārāk liela bērna), auglis var ciest no svara zuduma, mazūdeņainības izraisītas nabassaites nospiešanās, augļa distresa vai pat mazulis var piedzimt nedzīvs. Līdz šim mēs uzskatījām, ka šie riski ir saistīti ar placentas stāvokli, ka tā ir orgāns "uz noteiktu laiku", kam ilgākas grūtniecības laikā beidzas derīguma termiņš, tomēr pētījumi rāda, ka tā nav taisnība. Mēs zinām, ka nepietiekams uzturs sievietei un hroniska dehidratācija var novest pie samazināta asins tilpuma un mazūdeņainības, kas savukārt izraisa nabassaites nospiešanos un apdraudējumu auglim. Tas ir pazīstams kā augļa pārnēsātības sindroms. 

Tomēr, ja māte vienkārši pārstaigā laiku, labi ēd, labi dzer, labi atpūšas un (balstoties uz iegurņa mērījumiem un prognozēto augļa svaru) viņas iegurnī ir pietiekami daudz vietas, lai dzemdētu bērnu, kādēļ būtu jāraizējās?

Attiecībā uz grūtniecības pārnēsāšanas riskiem ir divas pieejas:

1) aktīvā – pēc 41 grūtniecības nedēļas sasniegšanas sievietei piedāvā dzemdību ierosināšanu stacionārā

2) nogaidošā - mazuļa labsajūtas novērošana un dzemdību pasteidzināšana tikai, ja vērojama mātes vai bērna stāvokļa pasliktināšanās.

Pasaules veselības organizācija iesaka pirmo pieeju, jo tas samazina izmaksas sievietes novērošanai un sevišķi ieteicams, ja nav viegli pieejams grūtniecības aprūpes personāls (2). Pajautājiet, kādu pieeju atbalsta jūsu aprūpētājs?

Kā notiek dzemdību ierosināšana jeb indukcija stacionārā? 

Metodi izvēlas atkarībā no dzemdes kakla gatavības. Ja dzemdes kakls vēl ir negatavs dzemdībām, tad makstī vai dzemdes kaklā ievada prostaglandīna medikamentus. Ja dzemdes kakls jau ir gatavs dzemdībām, tad izmanto amniotomiju (augļūdeņu atvēršanu) vai oksitocīna intravenozu ievadīšanu. 

Riski, ierosinot dzemdības

- Jāņem vērā, ka arī ar dzemdību ierosināšanu ir saistīti virkne risku. Ievērojami palielinās risks, ka dzemdības varētu beigties ar ķeizargriezienu (3). Tam ir divi galvenie iemesli – vai nu dzemdības tomēr nesākas arī pēc vairākkārtējiem indukcijas mēģinājumiem vai arī dzemdību ierosināšanas un dzemdes hiperstimulācijas rezultātā mazulis sāk justies slikti un tāpēc nepieciešams akūts ķeizargrieziens.

- Iespējamie indukcijas riski mātei. Dzemdības (ieskaitot to sākšanos) ir ļoti sarežģīta hormonu saspēle, kurā iejaucoties, var tikt izjaukta normālā fizioloģiskā aina, kas bieži rada nepieciešamību iejaukties atkārtoti. Ierosinātas dzemdības ir atšķirīgas no spontānām dzemdībām un parasti kontrakcijas ir skarbākas, stiprākas, sāpīgākas. Ja dzemdības tiek inducētas ar mākslīgā oksitocīna palīdzību, tad tiek izmantota intravenozā sistēma, kas gan ierobežo mātes pārvietošanās iespējas, gan saistīta ar zināmu diskomfortu, to ievadot vēnā. Ļoti retos gadījumos var notikt arī dzemdes plīšana, kas prasa tūlītēju ķeizargriezienu un dažreiz arī dzemdes izņemšanu. Palielināta pēcdzemdību asiņošana ir vēl viena problēma, kas saistās ar dzemdību indukciju.

- Iespējamie indukcijas riski mazulim. Galvenais attaisnojums dzemdību indukcijai ir samazināt apdraudējumu mazulim, bet problēma ir tā, ka pati indukcija viņu var arī apdraudēt. Prostaglandīnu un oksitocīnu indukcijas parasti izsauc garākas, intensīvākas dzemdes kontrakcijas, tā ierobežojot ar skābekli bagāto asiņu pieplūdi no placentas auglim. Tāpēc bieži stacionāru protokols paredz nepārtrauktu augļu sirdstoņu monitorēšanu ierosinātu dzemdību gadījumā, kas savukārt atkal ierobežo mātes iespēju brīvi pārvietoties un atsevišķos gadījumos viņas pat ir spiesta atrasties guļus. Inducētās dzemdībās ir lielāks mazuļa sliktas labsajūtas risks, salīdzinot ar spontāni sākušām dzemdībām un līdz ar to arī lielāks ķeizargrieziena risks. Inducētās dzemdībās ir arī lielāks risks, ka mazulis izdalīs mekoniju dzemdību laikā. Vairāki pētījumi ir dokumentējuši īpaši augstu risku, ja dzemdību ierosināšanā tiek izmantots Cytotec (4). Ja augļūdeņos ir biezs mekonijs, dažreiz mazais to var ieelpot ar pirmo ieelpu un iegūt nopietnas elpceļu problēmas. Jaundzimušo dzelte ir vēl viena problēma, kas tiek novērota biežāk pēc indukcijas nekā pēc dabiskām dzemdībām.

- Varbūt ir nācies dzirdēt par jatrogēnām jeb ārstu izraisītām priekšlaicīgām dzemdībām. Diemžēl ir novērots ne viens vien gadījums, kad pēc inducētām dzemdībām vai ķeizargrieziena piedzimst mazulis ar neiznēsātības pazīmēm, kas ir „izvilināts” no mammas punča, kur būtu vēl labprāt audzis un attīstījies. Tāpēc vēl un vēlreiz būtu jāpārliecinās vai tiešām dzemdību termiņš ir noteikts precīzi un vai ir pamats bažām par pārnēsātību.

Dzemdību noteiktais datums ir garām. Kā zināt, vai mazulis jūtas labi?

Ja izvēlas nogaidošo taktiku, tad, kā noteikt, ka mazulis mammas vēderā vēl aizvien jūtas labi? Patiesībā vislabāk to var sajust pati māmiņa. Bet ir arī vairāki paņēmieni, kā noteikt augļa labsajūtu, kad pārsniegts noteiktais dzemdību laiks. 

1. Augļa kustību skaitīšana katru dienu pēc dienas lielākās ēdienreizes stundas garumā: būtu jāsajūt astoņi līdz desmit spērieni šajā laika periodā. 

2. Cita izplatīta metode augļa labsajūtas noteikšanai ir nestresa tests (NST), kurā novērtē mazuļa sirds ritma svārstības atbilstoši viņa kustībām. Vēlama jeb pozitīva reakcija ir viegla sirdsdarbības paātrināšanās. NST var izdarīt slimnīcā, izmantojot ārēju monitoru, vai arī vecmāte var vienkārši klausīties ar savu fetoskopu divdesmit minūtes un novērot sirdsdarbības izmaiņas saistībā ar augļa aktivitāti. Pēdējos gados ir apšaubīts NST derīgums, jo nav atrasta skaidra saistība starp negatīviem rezultātiem un augļa iznākumu, tomēr šī paliek kā standarta procedūra, aprūpējot pārnēsātu grūtniecību.

3. Samazināts augļūdens daudzums ir daudz nozīmīgāks. To var noteikt, veicot atkārtotas ultrasonogrāfijas, sākot no četrdesmit pirmās nedēļas, vai arī tam pašam aprūpes sniedzējam katru nedēļu veicot rūpīgu dzemdes palpāciju. Augļūdens daudzuma noteikšana kombinācijai ar nestresa testu ir mazāk nekā 15% kļūdas robeža – šo abu metožu lietošana kopā būtiski samazina iespēju vai nu tikt kļūdaini iedrošinātiem vai nevajadzīgi satrauktiem, kā tas var notikt, lietojot šīs procedūras atsevišķi.

Pašreizējais medicīniskais protokols pārnēsātām grūtniecībām sevī ietver iepriekšminēto procedūru kombinācijas un vēl dažas citas, ko veic ultrasonogrāfiski. Lai noteiktu biofizikālo profilu (BFP) tiek novērtēts augļa muskuļu tonuss un elpošanas kustības, to kombinē ar NST rezultātiem, augļa kustību skaitīšanu un augļūdens daudzuma noteikšanu. Izmantojot vērtēšanas metodi, kas līdzīga Apgares sistēmai, iepriekš uzskaitītajām piecām kategorijām tiek doti nulle līdz divi punkti, kas kopsummā var sasniegt maksimālos iespējamos desmit. Punktu skaits zem septiņi tiek uzskatīts par indikāciju dzemdību ierosināšanai. BFP skrīnings parasti tiek uzsākts četrdesmit pirmajā nedēļā un to izdara divas reizes nedēļā.

Ko tad darīt, kad vidējais sagaidāmais dzemdību termiņš ir garām? 

Apbruņoties ar pacietību un mieru un mobilajam telefonam ieteicams atslēgt skaņu, lai izslēgtu kārtējo zvanu: „Nu, kur esi, vēl gaidi? Kā tad tā?” utml. Attiecībā uz radiem un draugiem, labāk nemaz neminēt precīzu paredzamo dzemdību datumu, lai atkristu lieki jautājumi un zvani tāpat jau gaidošajiem vecākiem. Izvēlēties aprūpētāju, kura taktika ilgāk par 40 nedēļām ritošas grūtniecības gadījumā atbilst arī jūsu viedoklim.

Labā ziņa ir tā, ka pēc garajām gaidību nedēļām kontrakcijas, kas sāksies, jūs visdrīzāk uztversiet ar lielu prieku! Ir!!!

Atsevišķa tēma ir par dabiskām dzemdību veicināšanas metodēm. Tomēr varētu piebilst, ka arī sperma satur prostaglandīnus, savukārt krūtsgalu stimulācija veicina oksitocīna izdali (oksitocīns savukārt stimulē dzemdes muskuļu savilkšanos). Līdz ar to mīlēšanās grūtniecības beigu posmā var kalpot kā visnotaļ efektīva dzemdību veicināšanas metode.

Skatos uz ābeli, kas aug dārzā. Daži augļi jau sen nokrituši un gatavi, bet citi vēl aizvien zaļi briest kokā. Arī mūsu mazuļiem katram ir savs dzimšanas laiks. Vislabākais tieši viņam.

Izmantotā literatūra:

1) R. Mittendorfet.al. "The length of uncomplicated human gestation," OB/GYN 75 (6): 929-32, 1990

2) Cuervo LG. „Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term: RHL commentary” (last revised: 28 December 2006). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.

3) Alexander JM, MCIntire DD, Leveno KJ. „Prolonged pregnancy: induction of labor and cesarean births.” Obstet Gynecol. 2001 Jun;97(6):911-5.

4) Gaskin I.M. „Ina May’s Guide to Childbirth”, Ebury Publishing, 2008

5) Davis E. „ Heart&Hands. A Midwife’s Guide to Pregnancy&Birth.” , 2012

6) „Dzemdniecība” D.Rezbergas redakcijā. Medicīnas apgāds, 2009