Priekšlaicīgu dzemdību iemesli, riski un rīcības plāns

„Tā tiešām ir – pasaulē priekšlaicīgi piedzimst no 5 līdz pat 18% bērnu. Varu nomierināt Latvijas sievietes – mums šis rādītājs ir salīdzinoši zems, proti, priekšlaikus dzimst vidēji tikai 5–5,5% mazuļu. Līdzīga statistika ir Skandināvijā. Kopumā tas ir viens no zemākajiem rādītājiem Eiropā un arī pasaulē. Savukārt ASV šis skaitlis ir pat 12%. Iespējams, nozīme ir arī rasei – melnās rases sievietēm 20% bērnu dzimst pirms laika.” 
 

Kāpēc tā notiek?

Dzemdību speciāliste skaidro, ka priekšlaicīgas dzemdības ir tikai gala rezultāts vairākiem nelabvēlīgiem faktoriem. „Tas ir multifaktoriāls process, proti, dzemdību kontrakcijas ir tikai pēdējā šā sindroma izpausme. Lai gan pasaulē tiek pētīts, kādi ir priekšlaicīgo dzemdību iemesli un kā tos var novērst, tomēr joprojām ir diezgan grūti iedarboties uz šādas dzemdības izraisošiem faktoriem. Daļu var paredzēt un mēģināt novērst, bet lielākoties tas nav iespējams. Tad, kad kontrakcijas jau sākušās, nelabvēlīgo faktoru radītās izmaiņas ir neatgriezeniskas.” 

Biežāk priekšlaicīgas dzemdības ir ļoti jaunām sievietēm, t. i., līdz 18 gadu vecumam, sievietēm, kuras dzemdē pēc 36 gadu vecuma sasniegšanas, kā arī sievietēm ar ļoti izteiktu lieko svaru (ĶMI virs 30). Viens no priekšlaicīgu dzemdību iemesliem ir smēķēšana. „Smēķēšana ietekmē asinsvadu stāvokli – tie sašaurinās, rodas izmaiņas asinsvadu, t. sk. placentas, sieniņās. Iespaids uz grūtniecības ir apmēram tāds pats kā preeklampsijas gadījumā,” skaidro ārste. 

Augsts risks dzemdēt priekšlaikus ir, ja iepriekš jau bijušas priekšlaicīgas dzemdības vai vēlīni spontāni vai nenotikuši (missed) aborti. Arī tad, ja iepriekšējās dzemdībās veikta ķeizargrieziena operācija vai intervāls starp dzemdībām ir mazāks nekā gads.

Visbiežāk - infekcijas

Viens no biežākajiem priekšlaicīgu dzemdību iemesliem ir dzimumceļu infekcijas. Tās var būt gan seksuāli transmisīvas infekcijas, gan nosacīti patogēna maksts mikroflora, kas, nelabvēlīgos apstākļos savairojoties, var būt par iemeslu priekšlaicīgu dzemdību sākumam. Pašai grūtniecei šī infekcija var neizraisīt nekādus simptomus. Sievietes maksts nav sterila. Tajā ir savi mikroorganismi, ar ko sievietes imūnsistēma parasti tiek galā. Nelabvēlīgos apstākļos, kad šis līdzsvars ir traucēts, infekcijas izraisītāji savairojas, caur dzemdes kaklu nokļūst augļa apvalkos un tālāk pāriet uz augli un dzemdi. Arī citas lokalizācijas infekcija, piemēram, zobu iekaisums, var izraisīt grūtniecības pārtraukšanos pirms laika. Šajā gadījumā infekcijas izraisītājs tiek pārnests ar asinsriti.

Ir pierādīts, ka liela nozīme infekcijas izplatībā uz augli ir iedzimtībai. Ja sakrīt divi nelabvēlīgi faktori – gan nosliece uz infekcijas izplatību, gan arī pati infekcija –, iespēja dzemdēt priekšlaikus pieaug. Visi cilvēki taču arī ar gripu nesaslimst.

Sievietei un arī bērnam priekšlaicīgas dzemdības infekcijas gadījumā ir kā aizsargfaktors. Mātei – lai infekcija neizplatītos tālāk uz dzemdi un apkārtējiem audiem un orgāniem, bērnam – lai pārtrauktu nelabvēlīgo faktoru ietekmi un uzlabotu ārstēšanas iespējas pēc piedzimšanas.
 

Prognozes un izvēles

Palielinoties mūsu iespējām, priekšlaikus dzimušo bērnu izdzīvošanas prognozes uzlabojas, tomēr grūtniecības 22. nedēļa pašlaik ir zemākā robeža, kad sākam runāt par dzemdībām un par iespēju (kaut ļoti niecīgu) mazulim izdzīvot.

Jo mazāks ir grūtniecības laiks, jo sliktāka prognoze jaundzimušajam. Ja arī bērns izdzīvo, viņam draud dažādu smaguma pakāpju veselības problēmas, t. sk. paliekoša invaliditāte. Zviedrijā veiktā pētījumā atklāts, ka tikai 40% jaundzimušo, kas pasaulē nākuši līdz grūtniecības 28. nedēļai, nav nopietnu neiroloģisku bojājumu. Ja gatavojas dzimt ļoti neiznēsāts bērniņš, vienmēr aktuāls ir jautājums par iejaukšanās pakāpi, t. i., pilna apjoma reanimācijas pasākumiem. „Mēs vienmēr cenšamies izrunāt ar vecākiem mūsu iespējas un sagaidāmo rezultātu. Tas, ka mazulis piedzimst dzīvs un viņu kādu laiku izdodas mākslīgi uzturēt pie dzīvības, nenozīmē, ka viņš sasniegs mēneša vai gada vecumu,” teic speciāliste. 

Ir gadījumi, kad izdzīvo un pat veiksmīgi attīstās bērni, kas dzimuši 24. nedēļā vai agrāk. Ārste norāda, ka tie ir reti izņēmumi gan Latvijā, gan pasaulē. Turklāt nav zināms, cik precīzi pirms tam bija noteikts grūtniecības laiks. Iespējams, ka faktiski grūtniecības laiks tomēr bijis nedaudz lielāks, kas šajā situācijā var būt izšķiroši svarīgi. Cik cerīga ir bērna izdzīvošana un kāds ir prognozējamais veselības stāvoklis, atkarīgs no tā, kāda un cik smaga ir bijusi infekcija, cik mazulis bija nobriedis dzemdību brīdī, vai ir bijis asinsizplūdums galvas smadzenēs, vai bērns ir ilgstoši cietis, un citiem individuāliem faktoriem. 

 

Sievietei un arī bērnam priekšlaicīgas dzemdības infekcijas gadījumā ir kā aizsargfaktors. Mātei – lai infekcija neizplatītos tālāk uz dzemdi un apkārtējiem audiem un orgāniem, bērnam – lai pārtrauktu nelabvēlīgo faktoru ietekmi un uzlabotu ārstēšanas iespējas pēc piedzimšanas.

Kā diagnosticē dzemdību sākšanos

Sāpes vēderā grūtniecei ne vienmēr saistītas ar priekšlaicīgām dzemdībām. Tām var būt arī citi iemesli. Pēc statistikas datiem, Latvijā ap 12% grūtnieču diagnosticētas „draudošas priekšlaicīgas dzemdības”, bet tikai 5,5% gadījumu tās tiešām norisinās priekšlaikus. Lai precīzāk varētu izvērtēt pacientes, kurām draud dzemdības pirms noteiktā laika, ir dažādi diagnozes kritēriji. 

Augļa sirdstoņu un vienlaicīgi dzemdes aktivitātes pieraksts kardiotokogrammā (KTG).
Dzemdes kakla garums. Ja tas garāks par 2,5 centimetriem, tad dzemdības, visticamāk, nedraud; ja īsāks par 1,5 centimetriem, saglabājas augsts priekšlaicīgu dzemdību risks. Šī diagnostikas metode ir dārga un laikietilpīga, jo nepieciešams ultrasonogrāfijas aparāts un attiecīgs speciālists. Turklāt nav pierādīts, cik liels ir risks, ja dzemdes kakla garums ir 1,5–2,5 centimetriem.
Bioķīmiskie marķieri. Tie pamatojas uz aktīvu vielu izdali dzemdes kaklā, tuvojoties dzemdību sākumam. Tests tiek ņemts ar speciālu irbulīti no dzemdes kakla. Atbilde iegūstama piecu minūšu laikā. Ja tests ir pozitīvs, dzemdības ar lielu varbūtību sāksies tuvāko septiņu dienu laikā. Testa mīnuss ir tā lielās izmaksas.

Vai ir iespējams apturēt priekšlaicīgas dzemdības

Situācijā, kad ir aizdomas par priekšlaicīgu dzemdību sākumu, pacientei jādodas uz stacionāru. Ja ārsti izvērtēs, ka pacientei ir augsta varbūtība dzemdēt priekšlaikus, un grūtniecības laiks ir no 24 līdz 34 nedēļām un sešām dienām, tiks izrakstīti preparāti (kortikosteroīdi) augļa plaušu nobriešanai. To lietošanas ilgums nepārsniedz 48 stundas. Šajā laikā paralēli nozīmē medikamentu – tokolītiķi – dzemdes kontrakciju apturēšanai. Arī šīs zāles nelieto ilgāk par 48 stundām. Ja nepieciešams, ārstēšanas laikā grūtnieci pārved uz augstāka līmeņa perinatālās aprūpes centru, kur bērnam iespējams sniegt specializētu palīdzību.
 

Ja ir aizdomas par priekšlaicīgām dzemdībām, vispareizāk ir nekavējoties zvanīt Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienestam, kam ir speciālas shēmas, kā pareizi rīkoties priekšlaicīgu dzemdību gadījumā.

Empīriska antibakteriāla terapija šajā situācijā efektu nedos. Pirmkārt, izmaiņas organismā jau būs neatgriezeniski notikušas, otrkārt, mātes ārstēšana ir mazefektīva auglim. 
 

Grūtniecības „glabāšana” ilgāk par minēto laiku nav pamatota

Ja priekšlaicīgas dzemdības sākušās līdz 31 grūtniecības nedēļai un sešām dienām, tad pacientei radību laikā jāsaņem magnija sulfāts. Tas samazina nervu sistēmas trauslumu un mazina iespējamos asinsizplūdums bērna smadzenēs. 
 

Rīcības plāns

Latvijā ir pieci perinatālās aprūpes centri, kas specializējušies sniegt pakalpojumus priekšlaikus dzimuša bērna aprūpei. Centri atrodas Jēkabpilī, Valmierā, Liepājā un Rīgā (Rīgas Dzemdību namā un Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā). Pēc 6–7 dienām, kas pavadītas perinatālās aprūpes centrā, pirms laika dzimušo mazuli, ja nepieciešams, pārved uz Bērnu klīniskā universitātes slimnīcas Neonatoloģijas intensīvās terapijas nodaļu, kur var turpināt viņa ārstēšanu un audzēšanu. „Ir liela atšķirība, vai bērns dzimis 22. vai 36. grūtniecības nedēļā. Ir gadījumi, kad jaundzimušais ir bez nopietniem veselības traucējumiem (pasaulē nācis 34.–36. grūtniecības nedēļā) un var no centra doties tūliņ uz mājām,” stāsta Maira Jansone.

Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas Neonatoloģijas intensīvās terapijas nodaļas virsārste Dace Tropa uzsver, cik svarīgi mazuļa izdzīvošanai ir laikus atpazīt priekšlaicīgu dzemdību draudus un, ja vien iespējams, vēl pirms radību sākšanās māmiņu un vēl nedzimušo bērnu aiztransportēt uz tās pilsētas dzemdību nodaļu, kas atrodas tuvāk Perinatālās aprūpes centram, vai arī doties tieši uz Perinatālās aprūpes centru. 
 

Kā atpazīt priekšlaicīgas dzemdības

Fizioloģiski priekšlaicīgu dzemdību mehānisms neatšķiras no savlaicīgām dzemdībām. Uz slimnīcu jādodas nekavējoties, ja ir šādas pazīmes:
- kontrakcijas (viļņveida sāpes un dzemdes saraušanās) ik pēc 10 minūtēm vai biežāk vai arī kontrakcijas, kas ilgst vismaz 30 sekundes vismaz 4 reizes 20 minūšu laikā;
- izmaiņas izdalījumos no maksts (augļūdeņu noplūde vai asiņošana).


„Vislabākais inkubators ir sievietes dzemde, tāpēc katra diena, ko mazulis vēl var pavadīt mammas vēderā, ir ļoti svarīga. Arī ceļš līdz inkubatoram ir drošāks sievietes ķermenī, nevis braucot ātrās palīdzības mašīnā.” Latvijā no ikvienas apdzīvotas vietas līdz šādam specializētam centram vajadzētu spēt atbraukt 95 minūšu laikā. Ja ir aizdomas par priekšlaicīgām dzemdībām, vispareizāk ir nekavējoties zvanīt Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienestam, kam ir speciālas shēmas, kā pareizi rīkoties priekšlaicīgu dzemdību gadījumā. Doties uz slimnīcu ar savu automašīnu nevajadzētu, jo, ja bērns piedzims mašīnā, neviens viņam palīdzēt nespēs. 

Biežākie jautājumi par priekšlaicīgām dzemdībām
 

Vai staigāšana un fiziska pārpūle var vecināt priekšlaicīgas dzemdības?
„Ja ar zemes pievilkšanas spēku varētu visas sievietes dzemdēt, tad jau nebūtu pārstaigātu grūtniecību,” atbild ginekoloģe. Tomēr, ja ir reāli priekšlaicīgu dzemdību draudi, tad jebkura fiziska piepūle tomēr ir papildu risks, kas var veicināt radību sākšanos. Dzemde relaksējas guļot, tomēr tas nenozīmē, ka vienkārši staigāšana var izraisīt dzemdības, kas citādi nenotiktu. Tātad – augsta riska vai draudu gadījumā nepieciešams saudzējošs režīms.
 

Vai priekšlaicīgas dzemdības ir iemesls ķeizargriezienam?
Pētījumi pierāda, ka priekšlaikus dzimuša bērna vispārējo veselības stāvokli ķeizargrieziena operācija vai vaginālas dzemdības nemaina. Priekšstats, ka „ķeizars” ir labvēlīgāks un mazāk traumatisks bērnam, ir aplams. Gluži pretēji – tā kā pirms laika dzimstošam mazulim viena no lielākajām problēmām ir nenobriedušas plaušas, tad tieši dabīgo dzemdību laikā, ejot caur dzemdību ceļiem, plaušu nobriešana tiek veicināta. Operācijas laikā tas nenotiek. Tieši nenobriedušās plaušas ir galvenais iemesls, kāpēc dziļi neiznesti bērni neizdzīvo. Protams, ir situācijas, kad risinājums ir tikai operācija, piemēram, ja dzemdības sākušās priekšlaicīgas placentas atslāņošanās dēļ vai arī mazulis atrodas šķērsguļā. Dzemdību metodes izvēle ir atkarīga gan no grūtniecības laika, gan mātes un augļa veselības problēmām, gan no prognozes.
 
Vai dabīgas dzemdības var būt par iemeslu asinsizplūdumiem bērna smadzenēs?
Asinsizplūdumi visbiežāk rodas jau grūtniecības laikā vai dzimšanas procesā. Dziļi neiznests bērns ir ļoti trausls, visi viņa orgāni ir nenobrieduši. Jebkura ārējās vides iedarbība to var veicināt. Svarīgs ir arī iemesls, kāpēc dzemdības sākušās priekšlaikus. Jo vairāk auglis cietis, vēl atrodoties dzemdē, jo sliktāka prognoze. 

Mammai nav iespējas redzēt priekšlaicīgās dzemdībās dzimušo bērnu uzreiz pēc piedzimšanas? Kas notiek ar mazuli uzreiz pēc nākšanas pasaulē?
Priekšlaicīgās dzemdībās nekad nav vienotu standartu. Ja radības notiek 34.–36. grūtniecības nedēļā – tuvāk iznestībai –, kad plaušas jau ir nobriedušas un mazulis spēj elpot pats, tiek veicināts bērna pirmais kontakts ar māti. Dziļi neiznestam bērnam visdrīzāk nepieciešami reanimācijas pasākumi un mikrovides nodrošināšana. Viņš nespēs elpot bez aparātu palīdzības. Šos mazuļus nevar salīdzināt, tāpēc viss ir atkarīgs, kādā grūtniecības laikā notikušas dzemdības. 

Svarīgākais, kas jāizdara, – bērnam jānodrošina siltums un īpaša mikrovide. Viens no jaunumiem pasaulē ir speciāla plēve, kurā uzreiz ietin zīdaini, tādējādi samazinot siltuma zudumu un nodrošinot speciālu vidi. Jo vairāk iznests bērns, jo labāk viņš tiek gala ar ārējo vidi. Jo mazāk iznests, jo ārējā vide viņam ir kaitīgāka. 

Vai tētis drīkst piedalīties priekšlaicīgās dzemdībās?
Parasti dzemdības ir ģimenes notikums un tēvi tam ir gatavojušies. Arī priekšlaicīgās dzemdībās tēvi var piedalīties. 
Vai vecāki, jo īpaši sieviete, pēc dzemdībām saņem kādu psiholoģisko atbalstu slimnīcā? 
Dziļi neiznestu bērnu vecākiem bieži vien ir grūti tikt galā ar negaidīto situāciju un tās uzliktajiem pārbaudījumiem. Tāpēc Paula Stradiņa slimnīcā piedāvājam profesionālu kapelāna palīdzību. Noder arī saruna ar psihologu. Ja ne uzreiz, pacientēm jautājumi rodas pēc zināma laika. Ar šīm māmiņām jārunā daudz un atkārtoti. Nereti piedāvājam palīdzību arī pēc izrakstīšanās no stacionāra.
 

Vai dzemdes kakla aizšūšana vai progesterona preparāti palīdz? 
Dzemdes kakla šuvēm vai pesārijam (uzmavai) ir noteiktas medicīniskas indikācijas. Tās var palīdzēt situācijā, kad iepriekš bijušas vairākas agrīnas priekšlaicīgas dzemdības vai vēlīni spontāni aborti, vai ultrasonogrāfijā grūtniecības vidusposmā konstatēts īss dzemdes kakls. Šīs procedūras mērķis ir aizkavēt dzemdes kakla tālāku īsināšanos un atvēršanos. Tā nepasargā no kontrakcijām vai augļūdeņu noplūšanas, vai infekcijas izplatības. Līdzīgi darbojas arī progesterona preparāti, ko bieži lieto vaginālu lodīšu formā. Abas šīs metodes vienlaikus gan nerekomendē lietot. 
 

Dzemdību sākšanās

• 30–40% priekšlaicīgu dzemdību sākas ar dzemdību sāpēm;
• 30–40% gadījumu vispirms sāk tecēt augļūdeņi;
• 20–30% gadījumu dzemdības izraisa mākslīgi, jo mamma vai auglis slikti jūtas. Piemēram, ir preeklampsija, augļa augšanas aizture, infekcijas u. c. 
   

Priekšlaicīgu dzemdību iemesli: 
- hroniskas un grūtniecības laikā attīstījušās infekcijas;
- imūnsistēmas nestabilitāte. Mātes organismam auglis tomēr ir daļēji svešs, un organisma imūnsistēma var mēģināt to atgrūst; 
- dzemdes-placentas apasiņošanas traucējumi. Traucēta placentas asinsrite, nepareiza placentas novietošanās dzemdē u. c.;
- daudzaugļu grūtniecība. To skaits pasaulē pieaug, jo plaši izmanto mākslīgās apaugļošanas metodes;
- fizisks un emocionāls stress;
- dzemdes pārstiepums;
- dzemdes kakla anomālijas un nepietiekamība; 
- hroniskas slimības (cukura diabēts, paaugstināts asinsspiediens, astma, endokrīnās slimības u. c.).