Ģenētiskā skrīninga metodes grūtniecības laikā

Tikai brīdi vēlāk domu gūzmu papildina apjausma, ka vēl taču priekšā visa grūtniecība – laiks, kas, no vienas puses, dots gaidāmā bērna iepazīšanai, bet, no otras – nes līdzi jaunas izjūtas un ierobežojumus, kā arī virkni satraucošu pārbaužu, analīžu un izmeklējumu, lai pārliecinātos, vai bērna attīstība notiek pareizi. Vairāk par ģenētisko skrīningu stāsta ģenētiķe Liene Korņejeva. 

Katrs izmeklējums, īpaši tie, kurus īsti neizprotam, rada trauksmi un bailes. Un viens no neskaidrākajiem un visvairāk pārprastajiem ir tieši ģenētiskais skrīnings. Tā mērķis ir pārbaudīt gandrīz visas topošās mammas un atrast tās, kurām analīžu rezultāti norāda uz nepieciešamību veikt padziļinātu izmeklēšanu. 
 

Neparedzamais dzīvības sākums 

Mēs katrs no saviem vecākiem esam mantojuši 46 hromosomu komplektu un saviem bērniem nodosim tikai pusi no tām. Kad veidojas olšūnas un spermatozoīdi, katrā no dzimumšūnām paliek tikai 23 hromosomas. Tomēr ne vienmēr hromosomu sadale notiek tik gludi – reizēm dzimumšūna tiek pie liekām hromosomām vai arī kādas no tām trūkst. Šo dalīšanās procesu no ārpuses mēs ietekmēt nekādi nespējam, tāpat kā nevaram zināt, cik tieši hromosomu saņem bērna pirmā šūna, kad olšūna un spermatozoīds satiekas. 

Ģenētiskā skrīninga analīzes nespēj noteikt, cik tieši bērnam ir hromosomu. Pēc skrīninga rezultātiem nav iespējams un nedrīkst uzstādīt ģenētisku diagnozi.

Šādu sadales kļūdu rezultātā radušās grūtniecības pārsvarā apstājas vēl tad, kad par tām neko nezinām, vai arī pirmā grūtniecības trimestra sākumposmā. Ja pirmajā šūnā tiek lieka 13., 18. vai 21. hromosoma, bērna attīstība var turpināties, tāpēc ģenētiskā skrīninga pamatuzdevums ir pēc dažādiem ultrasonogrāfijas rādītājiem un placentas hormonu mērījumiem aprēķināt, cik liela ir varbūtība, ka gaidāmajam bērnam varētu būt tikusi kāda no tieši šīm liekajām hromosomām. 

Ir svarīgi atzīmēt, ka dzimumšūnas, kuras piedalās katra bērna radīšanā, ir unikālas – katram mazulim tiek sava olšūna un savs spermatozoīds. Katra grūtniecība veidojas individuāli, tāpēc konkrētā bērna risku neietekmē tas, ka viņam jau ir vairāki veseli brāļi un māsas vai ka ģimenes vēsturē nav bijis apzināts neviens gadījums, kad piedzimis slims bērns. 
 

Skrīnings: solis pa solim 

Ģenētiskā skrīninga analīzes nespēj noteikt, cik tieši bērnam ir hromosomu. Pēc skrīninga rezultātiem nav iespējams un nedrīkst noteikt ģenētisku diagnozi. Arī tad, ja skrīninga rezultāts uzrāda augstu risku, tas lielākajā daļā gadījumu ir saistīts ar placentas funkciju, nevis gaidāmā bērna veselību. Tāpēc ir izveidota noteikta izmeklējumu struktūra jeb algoritms, pēc kura vadās ārsts, lai precizētu, kādas izmeklēšanas metodes katrai konkrētai ģimenei piedāvāt. 

 

Ģenētiskais skrīnings pamatā notiek divos posmos.

Pirmo skrīningu veic no 11. līdz 13+6. grūtniecības nedēļai. Tas sākas ar USG izmeklējumu, kurā ārsts izmēra bērnu, nosakot precīzu grūtniecības laiku. Sonogrāfijas veikšanas laikā tiek mērīta skausta kroka. Bērns šajā laikā ir mazs, tāpēc ļoti sīka iekšējo orgānu izpētīšana nav iespējama. 
Skausta krokas izmēri kopā ar grūtniecības laiku tiek ierakstīti nosūtījumā, un grūtniecei veic asins analīzi. Tajā novērtē divu placentas izstrādātu hormonu – HCG un PAPPA – koncentrāciju. Šo hormonu līmeni asinīs ietekmē daudz un dažādi faktori, tāpēc katra atsevišķa hormona līmeņa atšķirība no pieņemtās normas nav izvērtējama. 

Īpaša programma apvieno informāciju par topošās mammas vecumu, skausta krokas izmēru un asins analīzes rezultātu un aprēķina patoloģiju risku. Risks analīzes rezultātā parādās kā skaitļu attiecība. Piemēram, risks 1:500 nozīmē, ka no 500 sievietēm ar šādiem analīžu/USG rezultātiem vienai grūtniecība sākusies ar bērnu, kam ir lieka hromosoma. Jo lielāks ir skaitlis, kas minēts aiz „1:”, jo patoloģijas risks zemāks. 

Ja 21. vai 13./18. hromosomas trisomijas (liekas hromosomas) risks ir lielāks par 1:50, vecākiem tiek piedāvāti papildu izmeklējumi, lai noskaidrotu, vai bērnam ir vai nav lieka hromosoma. 
Ja trisomiju risks ir zemāks par 1:1000, papildu izmeklēšanas metodes līdz 2. trimestra skrīningam netiek piedāvātas.
Ja trisomiju risks ir starp 1:1000 un 1:50, ir nepieciešama papildu izvērtēšana, tādēļ līdz 13. nedēļai un 6. dienai grūtniece jānosūta uz risku pārrēķinu. 

Risku pārrēķins ir metode, ar kuru tiek precizēts risks, balstoties uz papildu USG rādītājiem. Pārrēķinu veic USG speciālisti, kuri ir sertificēti šā izmeklējuma veikšanai. Bērnam izdara papildu mērījumus, kas tiek iekļauti aprēķinā. Pārrēķina rezultāts tiek iegūts uzreiz pēc USG veikšanas, un, pamatojoties uz to, tiek ieteikta tālāka izmeklēšana. Pārrēķinā iegūst informāciju arī par placentas darbību un izvērtē paaugstināta asinsspiediena varbūtību grūtniecības laikā. Vienīgais ierobežojošais faktors – šo izmeklējumu jāpaspēj veikt līdz norādītajam grūtniecības laikam.

Otro skrīningu veic no 20. līdz 21+6. grūtniecības nedēļai. Ārsts veic ultrasonogrāfijas izmeklējumu, kā laikā apskata galvas, vēdera, roku un kāju kaulu izmēru atbilstību grūtniecības laikam, izvērtē sirdi un daudz citus iekšējos orgānus. Pievērš uzmanību mugurkaulam, plaukstām un pēdām, bērna kustībām, augļūdeņiem un placentas atrašanās vietai. Ja šīs USG laikā rodas kādas šaubas vai neskaidrības par mazuļa veselību vai arī pozīcija dzemdē ir tāda, ka izmeklējums ir apgrūtināts, tiek noteikta papildu USG. 

Izmainītas skrīninga analīzes ar paaugstinātu riska rādītāju saņem liela daļa topošo māmiņu, tomēr patoloģiju atklāj tikai atsevišķos gadījumos.

Otrā trimestra USG tiek veikta grūtniecības laikā, kad vēl ir iespējama padziļināta ģenētiska izmeklēšana – tā tiek piedāvāta, ja ārsts atrod kādas izmaiņas, kas biežāk raksturīgas bērniem ar izmainītu hromosomu komplektu. Nereti otrā trimestra USG laikā tiek konstatētas bērna veselībai nebūtiskas attīstības īpatnības, tomēr reizēm ārsts redz izmaiņas, kuras nepieciešams ņemt vērā, plānojot gaidāmā bērna dzemdību norises vietu un nodrošinot tūlītēju medicīnisku palīdzību pēc dzemdībām.

 

Padziļināti ģenētiskie izmeklējumi

Ja ģenētiskais skrīnings uzrādījis paaugstinātu risku – iespējamība, ka varētu būt kāda no biežākajām hromosomu skaita izmaiņām –, Latvijā šobrīd ir pieejami divu veidu padziļinātie ģenētiskie izmeklējumi – invazīvi un neinvazīvi. 
 

Invazīva izmeklēšana nozīmē, ka tiek paņemts kāds materiāls, kas ļauj veikt tiešu hromosomu izmeklējumu un noteikt precīzu hromosomu skaitu. Šie izmeklējumi dod konkrētu atbildi – vai bērna šūnās ir vai nav lieka hromosoma. Visbiežāk tiek izmeklēta placenta (horija biopsija) vai šūnas, kas atrodas augļūdeņos (amniocentēze).

• Horija biopsija ir procedūra, kuras laikā tiek paņemts mazs placentas gabaliņš. To parasti veic no 11. līdz 14. grūtniecības nedēļai. Horija biopsiju izmanto gadījumos, ja pirmā trimestra skrīningā konstatēts ļoti augsts risks (>1:50) un/vai ir redzama patoloģija ultrasonogrāfijas laikā, un/vai ir kādi īpaši iemesli to darīt. Šīs procedūras radītais spontānā aborta risks ir līdz 2 %. Biopsija notiek USG kontrolē, lai redzētu bērna atrašanos dzemdē un placentas piestiprināšanās vietu. Biopsijas laikā ar tievu adatu caur vēdera priekšējo sienu paņem placentas paraugu, ko nosūta uz hromosomu analīzi. Aptuveni 2 % gadījumu rezultātu neizdodas iegūt šūnu daudzuma vai kvalitātes dēļ.
• Amniocentēze tiek veikta vēlākā grūtniecības laikā – parasti no 16. līdz 20. grūtniecības nedēļai. Tā ir tehniski vienkāršāka, un risks, ka grūtniecība pēc tās pārtrauksies, ir zemāks par 1 %. Amniocentēzes laikā USG kontrolē ar tievu adatu caur vēdera priekšējo sienu atsūc nedaudz augļūdeņu. Augļūdeņos peld bērna ādas un gļotādu šūnas, kurās ir iespējams veikt hromosomu analīzi. 
  
  Amniocentēzes un horija biopsijas rezultātu saņemšanas laiks ir atkarīgs no tā, kāda veida analīzes metode tiek izvēlēta, un variē posmā no divām dienām līdz 3–4 nedēļām. Analīzes veids tiek izvēlēts, ņemot vērā grūtniecības laiku, iemeslu, kādēļ tiek veikta diagnostiskā analīze, kā arī topošo vecāku viedokli, izvērtējot tālāku darbības taktiku.

Neinvazīva izmeklēšana (NIPT analīze) notiek pastarpināti – netiek analizētas augļa šūnas, bet gan placentas šūnu ģenētiskā materiāla fragmenti, kas brīvi peld topošās mammas asinīs. Šādas izmeklēšanas priekšrocība – tai nav riska grūtniecības pārtrūkšanai, jo tiek ņemtas gluži ierastas asins analīzes no grūtnieces vēnas. Tomēr pagaidām NIPT analīzes rezultāts netiek uzskatīts par 100 % jutīgu un specifisku, turklāt tā veikšanu arī riska grupas grūtniecēm valsts neapmaksā. Šī ir maksas analīze, ko var izdarīt dažādās laboratorijās, un parasti to, kur tieši veikt šādu analīzi, izvērtē ārsts, kurš šo metodi rekomendē. NIPT analīzi visbiežāk rekomendē gadījumos, kad USG ir nevainojama, bet paaugstinātu risku rada vai nu sievietes gadu skaits, vai asins analīzes rezultāts. Ja NIPT tests uzrāda neizmainītu rezultātu, Dauna sindroma risks samazinās līdz 1:10000 un invazīva izmeklēšana netiek piedāvāta, ja vien neatklājas kādi papildu faktori. Ja NIPT analīze uzrāda augstu risku uz kādu no hromosomu trisomijām, šis rezultāts ir jāapstiprina ar invazīvu izmeklēšanas metodi, tāpēc atkarībā no grūtniecības laika tiek veikta horija biopsija vai amniocentēze. 

 

Cipari vēl nenozīmē diagnozi

Šobrīd skrīninga metode ir izveidota, balstoties uz veiktiem pētījumiem un rekomendācijām visā pasaulē. Tomēr tā nav pilnīga – izmainītas skrīninga analīzes ar paaugstinātu riska rādītāju saņem liela daļa topošo māmiņu, tomēr patoloģiju atklāj tikai atsevišķos gadījumos. Tāpēc skrīninga programmas tiek pastāvīgi pārskatītas un mainītas – lai pēc iespējas samazinātu lieku uztraukumu un invazīvu izmeklējumu nepieciešamību. Ir paredzams, ka skrīninga algoritmā savu vietu pakāpeniski ieņems NIPT analīze, noteiktās riska grupās skrīningu padarot efektīvāku un ar augstāku precizitāti atlasot situācijas, kad tiešām nepieciešams veikt invazīvu izmeklēšanu. 

Tomēr, lai cik labi pārdomāta un izveidota būtu skrīninga shēma, ir būtiski saprast, ka ārsti, vecmātes, USG speciālisti, ģenētiķi un jebkurš grūtniecības vadīšanā iesaistītais speciālists var sniegt savas rekomendācijas par to, kādā secībā un tieši kādi izmeklējumi katras grūtniecības vadīšanā ir izmantojami. Tomēr lēmumus par to, kādā apjomā piedāvājumu izmantot, kādas izmeklēšanas metodes lietot vai tieši nelietot, pēc rekomendāciju noklausīšanās pieņem pati ģimene, vadoties pēc savas ģimenes apstākļiem, dzīves uztveres un personīgās pieredzes. Šie lēmumi dažādām ģimenēm var būt diametrāli pretēji, tomēr katrs ir pareizs, ja pieņemts, balstoties uz pilnvērtīgi pieejamu informāciju. 

Autors: Liene Korņejeva, ģenētiķe