Ночные страхи, кошмары, лунатизм — трудности с укладыванием ребенка

Консультирует: Марта Целминя, педиатр — специалист по сну Центра эпилепсии и медицины сна Детской клинической университетской больницы

Повседневная жизнь двух-трехлетнего ребенка полна новых событий и эмоций. Усталость и эмоциональное перевозбуждение могут ухудшить сон, что, в свою очередь, негативно влияет на самочувствие в течение дня — образуется заколдованный круг. В этом возрасте могут появиться и специфические нарушения сна. В основном это связано с процессом засыпания, качеством сна и подъемом.

Ночные страхи

Ребенок ночью просыпается, кричит, глаза широко открыты, но на вопросы родителей не отвечает. Когда родители пытаются успокоить его, ребенок взволнован и может бить и лягаться. Такое состояние может длиться несколько минут. Утром малыш этот эпизод не помнит. Пугающе! Такое нарушение сна называется ночными страхами (sleep terrors, night terror) [1]. Для любого родителя это может быть очень тревожным опытом, но ребенок на самом деле спит и ничего из этого не чувствует.

Как объясняет врач-сомнолог, ночные страхи происходят в фазе глубокого сна и являются типичным проявлением этапа развития нервной системы. Хотя это не считается «нормой», это и не настолько беспокоит, чтобы об этом надо было очень переживать, если только такие эпизоды не связаны с нарушениями развития или риском самоповреждения. У одного ночные страхи бывают раз в жизни, у другого — 2-3 раза в неделю. Чаще ночные страхи наблюдаются в самом начале ночи, то есть в первые 2-3 часа после засыпания, и повторяются в одно и то же время каждый раз.

Гипнограмма. Изображение адаптировано с Hill, C. M.; Everitt, H. Assessment and Initial Management of Suspected Behaviural Insomnia in Pre-adolescent Children. БМВ. 2018, 363: k 3797

Гипнограмма в переводе с древнегреческого языка означает «запись сна». Сон не равномерный процесс — за ночь неоднократно меняются как различные фазы сна, так и циклы сна.

Продолжительность цикла сна для взрослых может быть примерно 90–120 минут, а у новорожденных — совсем короткой (30–40 минут). С ростом ребенка она удлиняется. Во время неглубокого сна, или REM-сна (rapid eye movement, или быстрое движение глаз, потому что в этой фазе иногда видно, что человек двигает глазами), человек видит сны. Эта фаза сна в первые циклы более короткая, но с каждым циклом удлиняется, и в конце ночи она самая долгая. Во время REM-сна люди обычно видят сны или кошмары. Весь остальной сон называется NREM-сном (не-REM-сном), который разделяется на 3 фазы. Третья фаза — это так называемый глубокий сон, который дольше всего в начале ночи. Во время глубокого сна можно наблюдать ночные страхи и хождение во сне.

Наиболее распространенной причиной кошмаров являются события и эмоции, пережитые днем, в том числе конфликты в семье или в детском саду, споры между родителями, которые ребенок видит или ощущает.

Если ребенок спит слишком мало или есть какие-то мешающие сну факторы, глубокий сон становится «расщепленным», таким образом увеличивая риск различных нежелательных событий ночью, в том числе ночных страхов. Качество сна может ухудшить, например, обструктивное апноэ сна (ОАС) — каждый раз, когда ребенок задерживает дыхание, падает уровень кислорода, и ребенок на короткое время просыпается.

С ростом и развитием ребенка ночные страхи становятся все более редкими, пока не проходят сами по себе. Родителям не стоит беспокоиться о них, потому что малыш на самом деле спит, хотя кажется, что он бодрствует. Ничего делать не надо — не надо пытаться разбудить ребенка, не надо плескать в лицо воду или трясти. Единственное, что могут делать родители, — быть рядом и заботиться о безопасности ребенка. Например, если малыш спит на втором этаже кроватки, следить, чтобы он не выпал и не поранился.

Что могут сделать родители, если у ребенка ночные страхи бывают часто (3-4 раза в неделю)?

Пересмотреть суточный ритм, так как недостаточное количество сна также может увеличить риск ночных страхов. Разработать очень хороший суточный режим, чтобы не было так, что в один день ребенок идет спать в 21 час, а в другой — в полночь. Обязательно надо также убедиться, что нет дополнительных факторов, которые мешают качественному сну, — например, ОАС, которое выражается храпом и задержками дыхания, или синдрома беспокойных ног, для которого характерны неприятные ощущения в ногах, которые усиливаются в состоянии покоя, но уменьшаются после движения. Родители часто отмечают, что ребенок в постели беспокойно спит, ворочается, вращает и двигает ногами. Поскольку ночные страхи обычно бывают в одно и то же время (например, через полтора-два часа после засыпания), родители могут предугадать, когда это может произойти, и изменить этот ритм. Например, если ребенок поднимается в 23:30, то родители в 23:15 ребенка мягко будят, и ребенок «выбрасывается» из фазы сна, когда появляются ночные страхи.

• ВАЖНО! Ночные страхи выглядят ужасно для человека, который видит это со стороны, но они никак не мешают самому спящему. С ночными кошмарами наоборот — человек, который смотрит со стороны, ничего плохого не видит, а у того, кто видит эти кошмары, они вызывают большой стресс.

Кошмары

В возрасте около трех лет, когда ребенок учится лучше выражать свои мысли, он может начать рассказывать, что видит дурные сны, или кошмары. Как и в случае ночных страхов, из-за кошмаров ребенок тоже с громким криком может проснуться и выглядеть напуганным. В отличие от ночных страхов кошмары больше видят во второй половине ночи (в фазе REM), к тому же ребенка можно успокоить, и он может рассказать, что произошло, и все помнит.

Наиболее распространенной причиной кошмаров являются события и эмоции, пережитые днем, в том числе конфликты в семье или в детском саду, споры между родителями, которые ребенок видит или ощущает. Доктор Целминя упоминает пример: один шестилетний мальчик признался, что ему снятся кошмары, когда он смотрит анимационные фильмы о динозаврах.

Как могут помочь родители? Чтобы лучше понять причину кошмаров, если ребенок еще не умеет хорошо выражать мысли, можно попросить свой сон нарисовать. Это поможет понять, откуда берутся кошмары, но не решить саму проблему возникновения кошмаров. Если у маленького ребенка кошмары бывают часто, то можно вести дневник, в котором записывают происходящее за день, пытаясь таким образом понять причины и следствия и искать решение.

Лунатизм

Разговоры и хождение по ночам на народном языке называется также лунатизмом. Как и ночные страхи, чаще всего это происходит в первой половине ночи в фазе глубокого сна. Во время полнолуния проблемы сна могут ухудшиться, однако прямой связи с фазами Луны у лунатизма нет. Если один или оба родителя в детстве тоже ходили во сне, то есть намного большая вероятность того, что это будет делать и ребенок. В основном это нарушение сна, как и ночные страхи, проходит само по себе, и никакое специальное лечение применять не нужно, но есть люди, у которых разговоры и хождение сохраняются и во взрослом возрасте.

Что делать родителям? Разные верования гласят, что лунатика нельзя будить. Это делать можно, но на самом деле не нужно, объясняет врач. Ничего не надо делать, пока нет угрозы безопасности человека. Лучше мягко отвести ребенка к кроватке и уложить спать. Если ребенку присуща тенденция ходить ночью, дома надо подумать о безопасности, позаботиться о том, чтобы малыш не упал с высокой лестницы, чтобы на полу не было предметов, за которые можно зацепиться и споткнуться, следить за тем, не пытается ли ребенок открыть окна и выпасть. Как и в случае ночных страхов, нужно убедиться, что у ребенка достаточно сна и нет каких-то других нарушений сна, которые заставляют часто просыпаться и «расщеплять» глубокий сон.

Нераздельное внимание днем может помочь уменьшить желание требовать у родителей внимания вечером перед сном.

Сопротивление отходу ко сну

Поесть, попить, пойти пописать, и снова попить, и еще одну короткую сказку… Очень распространенный у детей детсадовского возраста ритуал отхода ко сну или, точнее говоря, неотхода ко сну, который может довести родителей до белого каления. В медицине такое поведение имеет диагноз под названием «сопротивление отходу ко сну», которое является типичным для детей детсадовского и раннего школьного возраста. Чаще всего это ответственность самих родителей, что вечер становится таким хаотичным. Время отхода ко сну часто является моментом, когда ребенок может получить нераздельное внимание, и если в течение дня этого внимания родителей не было достаточно, то малыш пытается получить его перед сном. К тому же — зачем идти спать, если дома вечером происходит столько интересных вещей, родители исполняют каждое желание и можно еще поиграть?

Что делать родителям? В течение дня найти время для нераздельного внимания к ребенку — мама и папа каждый индивидуально находят 15–30 минут, чтобы позаниматься с отпрыском вдвоем. Время с папой для детей особенно важно, потому что мамы обычно ежедневно тратят немного больше времени на ребенка, чем папа. Если такое внимание днем он не получает, то вечером может капризничать. Нераздельное внимание днем может помочь уменьшить желание требовать у родителей внимания вечером перед сном.

Еще одна причина не ложиться спать — недостаточно ясно обозначенные границы. Ребенок прекрасно понимает, какая реакция ожидается от других. Если родители исполняют все капризы маленького человека, он это и использует. Доктор Целминя отмечает, что родители часто удивляются, что дома ребенок спит плохо, а при отъезде к бабушке все в порядке.

Что делать родителям? Во-первых, самим понять и договориться о правилах. Во-вторых, разработать вечернюю рутину, которой являются приятные и успокаивающие занятия перед сном. Они должны каждый вечер повторяться в одной и той же последовательности и заканчиваться в детской кроватке. В-третьих, с ребенком следует обсудить новые правила. Иногда по вечерам придумывание различных дел, чтобы не идти спать, превращается у малыша в игру. Будьте определенными и последовательными — вовремя сообщите, что ожидается (например, сколько сказок прочтете). Придерживайтесь своих правил! Иногда может помочь и «метод отговорок» — если ребенок говорит, что хочет, чтобы ему принесли что-нибудь попить, скажите, что вам, например, нужно вынести мусор. Или помыть посуду. Чем более «скучным» и долгим будет дело, тем больше вероятность, что ребенок забудет о своей первоначальной просьбе.

• Полезный совет! 
  Введите так называемый «пропуск спать» (bedtime pass). Он похож на билет, который дает право один раз попросить еще одно объятие, или еще раз попить, или еще одну сказку. Когда это желание использовано, пропуск отдается маме, и надо идти спать. Такой билет можно сделать вместе с ребенком и обсудить условия его использования. Правила должны быть такими, которые малыш понимает. Билет можно заработать, помогая маме по дому или сделав какую-нибудь работу.

Хорошие и плохие привычки сна

1. Спать при маленьком светильнике. Некоторые дети боятся темноты, и родители беспокоятся, что маленький светильник может помешать сну. В этом случае важнее уменьшить страхи и тревогу ребенка, и небольшой, мягкий свет процесс засыпания действительно может улучшить.
2. Спать с белым шумом в фоновом режиме. Белый шум [2] одним помогает, другим не помогает. Если белый шум включить в начале вечера, то он должен оставаться включенным всю ночь, чтобы при просыпании ночью (это совершенно нормальное явление) среда сна не изменилась. Большая часть людей считает, что белый шум — это, например, звук моря или дождя, но на самом деле, говоря простыми словами, это шипение определенной частоты, которое «растворяет» другие звуки. Например, при включении белого шума в комнате лай собак или созданные дорожным движением звуки наше ухо больше не будет слышать как доминирующие, поэтому они будут мешать меньше. Есть и звуки других цветов, например коричневый или розовый шум, и некоторые люди предпочитают их. Конечно, если вы заметили, что ребенка успокаивает звук дождя или моря, то можно использовать и его. 
   О чем надо подумать? Надо убедиться, что воспроизводящее шум устройство не находится слишком близко к ребенку, у него нет ярких огоньков, которые могут мешать, а также шум не должен быть слишком громким.
3. Засыпать, слушая аудиокниги или сказки. Если содержание повествования успокаивает и усыпляет, то на качество сна это не влияет. Если содержание настолько увлекательно, что удерживает внимание и не позволяет уснуть, такой ритуал вводить не стоит.
4. Неправильно сформированная привычка засыпать. Наиболее часто встречающейся причиной плохого сна являются нарушения ассоциации засыпания. Это означает, что ребенок засыпает определенным образом (например, мама сидит рядом и гладит спинку, или ребенок засыпает в сумке-кенгуру). Просыпаясь ночью (что совершенно нормально), ребенок понимает, что ситуация и обстоятельства изменились. Он пугается, беспокоится и начинает плакать. Чтобы снова заснуть, необходимы те же условия, что и во время засыпания, — например, присутствие мамы, бутылочка и др.

Полуденный сон и ночной сон

Полуденный сон [3] для каждого ребенка очень индивидуальная потребность. Например, в возрасте полутора лет большая часть детей спит один длинный полуденный сон, в то время как другие — два более коротких. В некоторых странах (например, в Великобритании) в некоторых садиках и 3-4-летние дети не спят в полдень, а, например, в США дети идут спать около 19 часов, и у родителей более свободный вечер.

В Латвии есть традиция полуденного сна до самого школьного возраста, особенно если ребенок посещает детский сад. Проблема есть тогда, когда в садике заставляют спать силой, потому что нормально и то, что в 3-4 года ребенок больше не хочет спать днем. Тогда надо поговорить с персоналом детского сада, чтобы найти подходящее для всех решение. Если ребенок весь день капризный, то ясно, что спать днем ему еще надо.

Иногда, говоря о дневном сне, родители сравнивают своих детей с другими и беспокоятся, что какой-то другой ребенок спит больше. Важно общее количество сна в сутки [4].

3–5-летний ребенок в сутки спит в среднем 10–13 часов, но все в порядке, если он спит всего 8-9 или даже 14 часов, если во всех других смыслах он нормально растет и развивается.

• Полезно! Если у ребенка есть нарушения сна, он часто просыпается, плохо спит, родители могут завести дневник сна, который дает врачу понять, как часто и в какое время суток ребенок спит и когда сон нарушается.

Синдром беспокойных ног

Малоизвестным и редко связанным с проблемами засыпания является так называемый синдром беспокойных ног — чувство дискомфорта в ногах, которое усиливается в состоянии покоя (например, когда пытаешься уснуть) и уменьшается только тогда, когда ноги двигаются. Ребенок просто все время ворочается в кровати и не может успокоиться и уснуть. Одна из самых частых причин синдрома беспокойных ног — низкий уровень железа. Чтобы его определить, надо идти к семейному врачу и сделать анализ крови — как полную картину крови, так и ферритин [5]. Ферритин должен быть достаточно высоким — минимум 50 нг/мл.

Ребенку надо давать гаджеты, но это нужно делать очень контролируемо. Мы не живем в каменном веке. Но содержание должно быть высококачественным; родители должны следить за тем, что ребенок смотрит.

Боли роста

Обычно боли роста наблюдаются у детей от 3 до 10 лет, иногда до 12 лет. Боли главным образом ощущаются по ночам в обеих ногах одновременно. Они настолько интенсивны, что ребенок может проснуться. Малыш не хромает, жалобы длятся 10–30 минут или могут даже несколько часов. Интенсивность болей может быть легкой или очень тяжелой. Жалобы бывают с периодами без болей от дня до шести месяцев, а затем повторяются каждый день. Температура во время болей роста не повышается.

Во время болей родители могут делать легкий массаж ног и дать обезболивающие медикаменты, например ибупрофен. Боли роста не связаны ни с одной серьезной органической болезнью и полностью исчезают, когда ребенок подрастает и становится старше.

Детсадовец и мобильные устройства

Детей возраста детского сада воспитывают родители, которые сами выросли уже с интеллектуальными устройствами. Это неотъемлемая часть жизни, с которой нужно научиться жить так, чтобы все были довольны, но чтобы не мешать развитию ребенка.

Американская ассоциация педиатров [6], которая является одной из самых известных организаций профессионалов детского здравоохранения в мире, разработала рекомендации по использованию интеллектуальных устройств для детей в дошкольном возрасте.

• До 18 месяцев, или полутора лет, детям пользоваться гаджетами не надо вообще, хотя уважительной причиной является видеочат, если это способ общения с каким-либо находящимся далеко и иным образом недоступным родственником.
• С 18 до 24 месяцев со смартфонами, приложениями и интернет-контентом можно начинать знакомиться вместе с родителями, которые находятся рядом и контролируют, какой контент видит ребенок. Это еще не подходящее время оставлять ребенка с устройством без присмотра родителей.
• 2–5-летним детям рекомендуют использовать гаджеты не дольше часа в день, предлагая высококачественное содержание, подходящее для возраста ребенка.
• С 6 до 18 лет оптимальное время использования интеллектуальных устройств очень индивидуально и зависит от потребностей и специфики образа жизни ребенка.

Какова ситуация в Латвии?

Доктор Целминя в сотрудничестве с Латвийским университетом еще до пандемии Covid-19 проводила исследование, опросив родителей более 4000 детей (от 6 месяцев до 3 лет), чтобы выяснить привычки использования интеллектуальных устройств. Выяснилось, что латвийские родители дают детям гаджеты перед сном очень редко. Треть — 31 % — родителей считают, что дети в повседневности обычно пользуются ими слишком много, и эти дети также хуже спят. В исследовании, однако, было обнаружено, что на сон не столько влияло использование интеллектуальных устройств, сколько то, как ребенок засыпает (ассоциация засыпания, описанная выше).

Доктор Целминя отмечает: «Ребенку надо давать гаджеты, но это нужно делать очень контролируемо. Мы не живем в каменном веке. Но содержание должно быть высококачественным; родители должны следить за тем, что ребенок смотрит. Ко мне приходили ученики первых классов, которые ночью боялись спать. Я выяснила, что они с друзьями смотрят всевозможные видео ужасов, которые днем кажутся забавными, а ночью все увиденное вспоминается. Родители часто даже не подозревают, что дети смотрят и что делают в интернете. Гаджеты не следует давать перед сном, потому что дети и молодежь в основном используют их для развлечений, то есть чатятся с друзьями, смотрят видео и т.д. Все это удерживает активное внимание и не позволяет заснуть, хотя вечером надо заниматься приятными, но успокаивающими делами».

Дополнительная литература:

1. Moreno, M. Sleep Terrors and Sleepwalking: Common Parasomnias of Childhood. Доступно: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26147057/.
2. Mann, J. The Definitive Guide to White Noise and Sleep. Доступно: https://sleepjunkies.com/sleep-soundly-with-white-noise/.
3. Horvath, K.; Plunkett, K. Spotlight on Daytime Napping During Early Childhood. Доступно: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29576733/.
4. Paruthi, S. et al. Recommended Amount of Sleep for Pediatric Populations: A Consensus Statement of the American Academy of Sleep Medicine. Доступно: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27250809/.
5. Wang, J. et al. Efficacy of Oral Iron in Patients with Restless Legs Syndrome and a Low-normal Ferritin: A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Study. Доступно: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19230757/.
6. Hawkey, E. Media Use in Childhood: Evidence-based Recommendations for Caregivers. Доступно: https://www.apa.org/pi/families/resources/newsletter/2019/05/media-use-childhood.