Отрицательный резус и беременность. Риски и возможности

О рисках, которые могут затронуть резус-отрицательных женщин, и о том, какие трудности это может принести новорожденному, рассказывают гинеколог, специалист по родам Клинической университетской больницы Паулса Страдиньша доктор Ольга Бока и педиатр, неонатолог Дина Апеле-Фреймане. Специалисты указывают: это важная вещь, на которую надо обращать внимание, но с доступной на сегодня диагностикой и лечением она больше не должна быть серьезной клинической проблемой.

Что такое резус-фактор

Резус-факторов несколько, но наиболее популярным является антиген D, и чаще всего, когда говорят «резус-фактор», имеется в виду именно он. Это фактор, или молекула, расположенный на поверхности эритроцитов, или красных кровяных телец. Если в крови человека встречается этот фактор, то кровь резус-положительная, а если у человека в крови этого фактора нет, у него кровь резус-отрицательная. Надо учитывать, что этот фактор не влияет ни на жизнь человека, ни на самочувствие. Примерно 15 % жителей Европы резус-отрицательные. [1] Однако в отдельных ситуациях этот фактор следует учитывать — если резус-отрицательный человек сталкивается с этим фактором, он образует защитную реакцию, вырабатывает антитела и начинает нападать на него. Тело резус-отрицательного человека воспринимает этот фактор как чужеродные тела, потому что его организм не узнает такую молекулу. Резус-фактор нужно учитывать при переливании крови, — резус-отрицательному человеку нельзя переливать резус-положительную кровь, однако резус-положительным людям можно переливать как резус-положительную, так и резус-отрицательную кровь.

Вторая ситуация, когда резус-фактор следует учитывать, — это беременность. Если у резус-отрицательной женщины резус-положительный партнер и наступила беременность, есть нюансы, которые надо учитывать, чтобы беременность успешно переносилась и новорожденный родился без осложнений.

Немного из истории

Несоответствие, если женщина является резус-отрицательной, а плод — резус-положительным, может быть опасным для плода. Если в кровь женщины попадают резус-положительные части плода, то организм женщины чаще всего реагирует, вырабатывая антитела и нападая на эти части. Конфликт между резус-факторами мамы и ребенка может вызвать у новорожденного тяжелую гемолитическую болезнь — желтуху и анемию даже с летальными последствиями. Вызванное резус-фактором заболевание плода впервые описано в 1940 году. В 1960 году было открыто средство, которое может предотвратить заболевание плода, вызванное резус-фактором, — анти-D-иммуноглобулин. Это позволяет всем современным беременным с резус-отрицательной кровью планировать беременность без опасений о тяжелом конфликте резус-факторов. В 1968 году была введена послеродовая профилактика с этим иммуноглобулином, к которой постепенно добавили профилактику в период беременности. [2] До открытия анти-D-иммуноглобулина примерно у 16 % женщин после двух беременностей в крови появлялись антитела, которые могут угрожать успешному ходу беременности. После профилактической прививки после родов этот показатель сократился до 1–2 %, и после профилактической прививки во время беременности — на 0,1–0,3 %. [3]

Если у резус-отрицательной женщины резус-положительный партнер и наступила беременность, есть нюансы, которые надо учитывать, чтобы беременность успешно переносилась и новорожденный родился без осложнений

Утешительная новость для беременных

В наши дни отрицательный резус-фактор не является проблемой, если беременность соответствующим образом контролируется и беременная получает весь необходимый профилактический уход.

Во время беременности

Создает ли резус-фактор риски для моей беременности?

Как видно, риски могут возникнуть, если беременная резус-отрицательная, а ее партнер — резус-положительный. Однако и тогда не обязательно возникнут осложнения — осложнения из-за фактора могут возникнуть только в том случае, если у будущего малыша этот фактор положительный. То, что мама резус-отрицательная, а папа — положительный, не означает, что малыш сразу будет положительным, — есть вероятность, что и у малыша резус-фактора в этом случае нет, и тогда никаких рисков в связи с этим не существует.

Резус-фактор плода

Интересно, что сегодня уже во время беременности можно выяснить статус резус-фактора плода. У беременной берут анализ крови, из нее выделяется ДНК плода, по которой можно определить статус его резус-фактора. Анализ платный, и его не заставляют делать всех резус-отрицательных беременных. Теоретически это можно определить примерно с 10-й недели беременности, но лучше сдать его не ранее чем с 18-22-й недели беременности, когда концентрация ДНК достаточна для получения убедительного результата. [4] Этот анализ имеет смысл обдумать, если у резус-отрицательной матери с отцом есть несовпадение резусов, а также если у матери уже есть образовавшиеся в крови антитела. Это поможет понять, возникли ли антитела от имеющейся беременности и как они могут повлиять на ход беременности.

Антитела — показатель, как протекает беременность

Чтобы лучше контролировать ход беременности и определить, есть ли какие-либо потенциальные риски, у всех резус-отрицательных беременных при постановке на учет беременных определяют антитела против эритроцитов. Поскольку наиболее распространенным из всех факторов является анти-D-фактор, среди антител ищут именно антитела этого вида.

Если у беременной эти антитела в крови не найдены, это означает, что с этой точки зрения беременность идет хорошо и поэтому для беспокойства нет оснований. Антитела проверяются при постановке на учет и незадолго до 28-й недели беременности. Если в организме женщины выработались антитела, это означает, что в какой-то момент (либо во время этой беременности, либо еще до этого) произошло смешение материнской крови с резус-положительной кровью. Антитела — это то, что борется против всего, что организм не узнает и что для него чужое. Антитела к анти-D-фактору могут вызвать риск, что они могут начать борьбу и против крови плода, если плод является резус-положительным.

Надо учитывать, что статистически очень редкой является ситуация, когда антитела образуются при первой беременности, так как одним из крупнейших рисков формирования антител являются именно роды. Если первая беременность проходит без осложнений (кровотечений, травм) и кровь матери с кровью ребенка не соприкасается, беременность может идти нормальным ходом и организм матери может вообще не знать, что в нем есть такой фактор, который ему не знаком, поэтому антитела не вырабатываются.

Помни!

Если ты являешься резус-отрицательной, присутствие антител в крови нужно определять:

• при постановке на учет;
• незадолго до 28-й недели беременности;
• на 34-й неделе беременности — тем беременным, которые на 28-й неделе не получили профилактическую прививку иммуноглобулина.

Самое важное — правильная профилактика

Специалисты указывают: самое важное, чтобы избежать осложнений у плода вследствие несовместимости фактора, — это профилактика уже во время беременности, а также сразу после родов. Это означает в первую очередь в определенное время проверить наличие антител в крови матери. Также, чтобы защитить себя от появления антител, после проверки на антитела примерно на 28-й неделе беременности надо получить прививку анти-D-иммуноглобулина. Такую профилактическую прививку нужно получить всем женщинам, которые являются резус-отрицательными и чьи партнеры положительные, не зная еще резус-фактора плода. Доктор О. Бока отмечает: «На основе разработанных Латвийской ассоциацией гинекологов и специалистов по родам директив всем пациенткам, которые являются резус-отрицательными, а отцы детей которых — резус-положительными, рекомендуется на 28-й неделе беременности получить профилактическую прививку иммуноглобулина. Эти прививки не делают во всех врачебных практиках, но с направлением их можно получить в определенных лечебных учреждениях». Прививка иммуноглобулина во время беременности защищает женщину от образования антител, а также рекомендовано и во время первой беременности делать эту профилактическую прививку. Если по каким-то причинам женщина на 28-й неделе беременности не получает прививку иммуноглобулина, на 34-й неделе нужно сделать повторный тест на антитела. Если в анализах констатировано присутствие антител, профилактическая прививка во время беременности не делается. Надо помнить, что антитела усиленно могут начинать образовываться после 22-й, а очень интенсивно — после 28-й недели беременности, поэтому профилактика во время беременности очень важна.

Второй раз, когда женщине делают профилактическую прививку, — после родов. У новорожденного берется анализ крови, и если ребенок является резус-положительным, то женщине делают профилактическую прививку (ее надо сделать в течение 72 часов после родов). Прививка после родов предназначена для нейтрализации антигенов, которые могли попасть в кровь матери во время родов. Она защитит женщину от осложнений, которые могли бы возникнуть при будущих беременностях, если такие антитела у женщины после родов без прививки появились бы.

Конфликт между резус-факторами мамы и ребенка может вызвать у новорожденного тяжелую гемолитическую болезнь — желтуху и анемию даже с летальными последствиями.

Профилактическую прививку иммуноглобулина надо получать в следующих случаях:

• на 28-й (до 30-й) неделе беременности, если беременность идет нормальным ходом;
• после родов, если родился ребенок с резус-положительной кровью;
• если есть сильное кровотечение во время беременности (каждый случай врач оценивает индивидуально);
• при низком размещении плаценты; отслоении плаценты;
• если есть легальный аборт, спонтанный аборт или не произошел аборт. Кроме случаев, когда имеется прерывание беременности до 12 недель без инструментального вмешательства, профилактика не требуется [5];
• если есть внематочная беременность (оценивается индивидуально);
• если имеются тяжелые травмы у будущей мамы, при которых может происходить смешивание крови мамы и плода, например после тяжелых дорожно-транспортных или аналогичных происшествий.

Безопасность на первом месте

Доктор О. Бока указывает: чтобы исключить случай, когда об отце ребенка предоставляются неточные сведения, врач практикует просить пациенток предоставить сведения о группе крови и статусе резуса отца ребенка в письменной форме, чтобы знать, необходима ли эта профилактика.

Если антитела все же образуются

Чаще всего антитела во время первой беременности не образуются, так как наибольший риск образования антител именно во время родов. Поэтому при увеличении количества беременностей увеличивается риск возникновения антител. Однако в наши дни, если следовать всем рекомендациям и проводить профилактику, они обычно не формируются. Поэтому в случаях, если антитела обнаружены, следует выяснить, что является этому причиной, например, пережитый аборт или роды, после которых профилактическая прививка не получена.

Если у беременной все же обнаружены антитела, необходимо провести дополнительные обследования и пациентку наблюдают внимательнее. Надо учитывать, что у каждой беременной организм может по-разному реагировать на незнакомый фактор и не всегда, если у беременной есть антитела, состояние плода будет самым плохим.

Беременным, у которых в крови обнаружены анти-D-антитела, назначают два дополнительных обследования:

• анализ крови в Государственном центре доноров крови, где определяется, какие именно антитела в крови обнаружены и являются ли они анти-D-антителами. Определяется также титр антител — насколько много антител в организме женщины. Анализы титра обычно повторяются — если антител немного, их делают через 2–4 недели, чтобы наблюдать за динамикой их развития и понять, растет ли их количество. Если антител больше, повторный анализ проводится раньше. Если при повторном проведении этих анализов титры не растут, то это хороший показатель;
• второе обследование в случае антител назначается для плода — ультрасонография с доплер-исследованием, в ходе которого проводится доплер-исследование кровеносных сосудов плода. С его помощью определяется, насколько быстрый поток крови в сосуде головного мозга плода. Если поток в нем ускорен, это указывает на то, что кровь плода стала слишком жидкой и у плода развилась анемия. Это возможно потому, что антитела матери проходят через плаценту, нападают на красные кровяные тельца малыша и растворяют их. Кровь плода становится более жидкой, поэтому она быстрее течет по кровеносным сосудам, и таким образом это можно констатировать.

Лечение для плода

Чтобы помочь малышу, у которого развилась анемия в тяжелой форме еще в животе матери, уже несколько лет также и в Латвии возможно лечение — переливание крови плоду. Чтобы это сделать, необходима специально обработанная кровь, которую поставляет Государственный центр доноров крови. Под ультрасонографическим контролем плоду делают анестезию, а затем переливание крови. В Латвии эту процедуру проводят в Клинической университетской больнице Паулса Страдиньша — доктор Зане Крастиня. Конечно, и у этого метода лечения есть риски — во время операции могут начаться роды, может начаться кровотечение у малыша, также процедура может быть неудачной, потому что она довольно сложна. Время, когда делать эту операцию, обычно выбирают с учетом того, насколько тяжелая форма у анемии и как она прогрессирует. Переливание крови используется только в случае тяжелой анемии, поэтому доплер-исследования проводятся регулярно, чтобы определить, как ребенок чувствует себя и как болезнь прогрессирует.

К сожалению, операция не останавливает уже вызванный конфликт: антитела в организме матери все равно есть и действуют на малыша. Чаще всего в течение 2–3 недель после операции анемия все равно развивается. Бывали ситуации, когда одному плоду переливание крови делали три раза. Цель этих процедур — добиться максимального времени беременности, но часто роды происходят преждевременно. В таких случаях может быть назначено и кесарево сечение.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Как часто в Латвии происходит переливание крови плоду?

Таких случаев, когда плоду требуется переливание крови, не много, а в Латвии в прошлом году было сделано пять переливаний двум мамам. Наблюдались с резус-конфликтом десять женщин.

Если есть кровотечение в начале беременности, нужно ли получать иммуноглобулин?

Этот вопрос обсуждаемый, и, как отмечает доктор О. Бока, на него нет однозначного ответа: «Это зависит от того, насколько велико кровотечение. Если это небольшое кровомазание в самом начале беременности, риск очень мал, и обычно в таких ситуациях прививку не назначают. Если это объемное кровотечение, например при угрожающем спонтанном аборте, то прививку надо получить».

Если доступна профилактика, почему случаи, когда у плода есть резус-конфликт, все же происходят?

Чаще всего антитела возникают тогда, когда женщина после родов не получила профилактическую прививку иммуноглобулина — при следующих беременностях это создает большие риски для развития анемии у плода. Доктор О. Бока и доктор Д. Апеле-Фреймане указывают на время несколько лет назад, когда в Латвии по каким-то причинам какое-то время не были доступны иммуноглобулин и многие женщины, которым после родов нужно было получить эту прививку, не получили ее. Оба врача отмечают, что вызванные этой ситуацией последствия выраженно ощущались в течение нескольких лет после этого — женщины, не получившие необходимой прививки после рождения резус-положительного малыша, при следующих беременностях столкнулись с осложнениями, вызванными резус-конфликтом. Также доктор Д. Апеле-Фреймане указывает на свое наблюдение, что в отдаленных регионах Латвии нередко беременные имеют ограниченные возможности регулярно посещать врача.

Если антитела появились, то во время следующей беременности они могут исчезнуть?

Нет, антитела не исчезают. Если антитела появились, то они будут и при наступлении следующей беременности.

Можно ли планировать следующую беременность, если антитела уже выработались?

Планировать беременность с уже существующими антителами не запрещено, однако женщина должна быть в курсе, как лучше действовать, какие проверки и профилактика рекомендуются. Например, если отец запланированного ребенка является резус-отрицательным, такие риски не существуют. Но если отец с положительным фактором и было много повторных беременностей, в которых уже на ранней стадии, до 20-й недели беременности, у плода развивалась анемия в тяжелой форме, стоит подумать, планировать ли беременность повторно.

Что делать, если беременность наступила, а уже на ранней стадии обнаружены антитела?

В случае если беременность уже наступила, стоит определить резус-фактор плода. Если он отрицательный, то плоду ничего не угрожает, а если он положительный, нужно определить титры антител и провести доплер-исследования. Если при одной беременности у плода были проблемы, риск, что и при следующей могут быть такие проблемы, растет. Риск уменьшается, если ребенок является резус-отрицательным. В тяжелых ситуациях, когда проблемные беременности повторялись одна за другой и известно, что организм очень агрессивно реагирует на это и вырабатывает эти антитела, можно рассматривать прерывание беременности.

Есть ли для женщины с резус-отрицательной кровью какие-то ограничения, сколько беременностей или родов может быть?

Сегодня, когда доступна профилактика уже во время беременности и после родов, не должно быть такой ситуации, что развиваются антитела и возникают осложнения. Поэтому и сегодня число этих осложнений меньше, и обычно резус-отрицательные женщины могут свободно планировать беременность.

Теоретически

• При нескольких пережитых тяжелых заболеваниях плода теоретически возможно сделать генетический скрининг преимплантации эмбриона — определить резус-фактор эмбриона и произвести искусственное оплодотворение. Если был опыт очень больших проблем, теоретически есть возможность имплантировать эмбрион с отрицательным резус-фактором.

После рождения

Что такое гемолитическая болезнь новорожденных

После родов резус-положительные дети, которые родились у резус-отрицательных матерей, подвержены риску, что у них разовьется гемолитическая болезнь новорожденных — состояние, когда антитела, если они были в крови матери, могут нападать на эритроциты ребенка. Надо учитывать, что если у мамы во время беременности антител не было, то роды — это слишком короткий момент, чтобы антитела образовались и серьезно повлияли на новорожденного.

В результате гемолитической болезни эритроциты новорожденного разрушаются, и у него после родов появляется желтуха и/или развивается анемия. У новорожденных часто наблюдается физиологическая желтуха, но в случае гемолитической болезни желтуха может быть намного более выраженной. Риск желтухи заключается в том, что при достижении определенного уровня она может вызвать у ребенка серьезные повреждения мозга, и клинические последствия могут быть очень серьезными. Поэтому всем таким новорожденным нужно проводить определенные проверки, позволяющие обнаружить эту болезнь вовремя и соответственно реагировать. При своевременном лечении новорожденные обычно не испытывают тяжелых последствий. Первая задача неонатологов — предотвратить подъем желтухи до опасного уровня.

На основе разработанных Латвийской ассоциацией гинекологов и специалистов по родам директив всем пациенткам, которые являются резус-отрицательными, а отцы детей которых — резус-положительными, рекомендуется на 28-й неделе беременности получить профилактическую прививку иммуноглобулина.

Форм гемолитической болезни новорожденных может быть несколько:

• иктеричная, или желтушная, форма, вызываемая повышенным уровнем билирубина в крови;
• анемическая форма, наступающая уже в том случае, когда происходит распад значительного количества эритроцитов новорожденного. В этом случае у ребенка может развиваться и отек. Уже много лет дети в Латвии до такой формы не доходят, так как с помощью своевременной диагностики можно до рождения малыша установить, что ребенок начинает страдать от гемолитической болезни, и начать лечение;
• комбинированная, или анемически-иктеричная форма, когда есть и анемия, и желтуха.

Важное после рождения

Все дети, у которых мамы с резус-отрицательным статусом, проходят более строгий мониторинг. После рождения у младенца из кровеносного сосуда пуповины определяется несколько мгновенных выходных параметров, облегчающих принятие решений, если необходимо лечение. Эти выходные данные очень важны для понимания состояния ребенка и принятия решения о необходимом лечении. Лечение в больнице проводится по строгому алгоритму, и это существенно облегчает процесс. У новорожденного определяют:

1. Группу крови и статус резус-фактора. Если ребенок резус-отрицательный, вызванную резус-конфликтом гемолитическую болезнь можно исключить.
2. Уровень билирубина.
3. Картину крови, чтобы определить, не развилась ли у ребенка анемия.
4. Наличие антител в крови.

Помни!

• Гемолитическая болезнь новорожденного, если она вызвана резус-конфликтом, появляется сразу после рождения, и не может быть ситуации, когда после выписки с малышом из больницы она развивается через неделю, уже дома. Обычно она появляется быстро, сразу после рождения, и в учреждении ребенка держат до тех пор, пока уровень билирубина не будет безвредно низким. Поэтому молодые родители могут быть уверены, что дома повторное заболевание этой болезнью не угрожает.

Лечение новорожденного

В зависимости от данных анализов новорожденного принимается решение о лечении. Кривая желтухи (билирубина) является основным критерием, по которому делают выводы о состоянии ребенка. При необходимости уровень билирубина можно определять несколько раз в день, используя различные методы, и затем принимать решение о лечении. Если у ребенка повышенный уровень билирубина, самое важное — способствовать выводу билирубина одним из способов в зависимости от показателей анализов.

Полученная во время беременности профилактика не гарантирует, что гемолитической болезни у ребенка не будет, однако профилактика и своевременная диагностика, оговоренная в рутинных алгоритмах медицинских учреждений, — это надежные способы защиты новорожденного от осложнений.

• Стимулировать стул
  Один из факторов, которые способствуют выводу билирубина, — это дефекация — чем быстрее ребенок освобождается от мекония, тем лучше. Это важно, потому что в меконии есть компоненты билирубина, которые, находясь в кишечнике малыша, могут способствовать обратному всасыванию билирубина.
• Фототерапия
  Фототерапия, которая нередко называется «загоранием», действует на кожу малыша, и в результате происходит усиленный распад билирубина в коже. Это один из самых распространенных методов снижения билирубина. Во время фототерапии ребенок помещается в купол загорания, где проводит определенное время. Обычно мама может продолжать кормить малыша, вынимая ребенка из купола на время еды. В последние годы доступны лампы циркулярной фототерапии, которые намного эффективнее, так как обеспечивают доступ лучей к ребенку в объеме 360 градусов и «загорают» ребенка со всех сторон. Во время фототерапии ребенок одет в подгузники, ему надо пользоваться специальными очками, чтобы защитить глаза. Это самый дружественный для ребенка способ с незначительными побочными эффектами, например у малыша может быть аллергическая реакция кожи или в самом тяжелом случае может развиваться «бронзовый ребенок», когда цвет кожи получает выраженный темный оттенок. Обычно в наши дни загорание детей происходит в палатах, рядом с мамой.
• Инфузия
  Если уровень билирубина предыдущими методами не будет достаточно понижен, врач может принять решение в пользу инфузии — вводить младенцу в вену жидкость, чтобы способствовать выделению билирубина.
• Операция по обмену крови
  Если у ребенка болезнь развилась настолько, что наступила анемия в тяжелой форме, в этом случае будет проведена трансфузия массы эритроцитов. В свою очередь, критически высокий уровень билирубина лечат операцией по обмену крови. Критически высокий уровень билирубина, в свою очередь, может быть с анемией или без нее. Доктор Д. Апеле-Фреймане отмечает, что в последние два года в Клинической университетской больнице Паулса Страдиньша не было ни одной операции по обмену крови у новорожденных, что указывает на то, что профилактика в случаях конфликтов резус-факторов работает очень хорошо. «Нет такого, что профилактика на 100 % исключает возможность гемолитической болезни новорожденных, но она очень снижает риски и то, что протекание заболевания будет тяжелым», — говорит Д. Апеле-Фреймане. У новорожденных, чьи матери получили профилактику с иммуноглобулином, обычно болезнь не настолько выражена, чтобы была необходима операция по обмену крови.

Учти!

• Кормление грудью может замедлить падение билирубина, но и в случае желтухи ребенка можно кормить.

Можно ли планировать роды вне стационара, если мать резус-отрицательная?

Если мать ребенка резус-отрицательная, а отец — положительный, надо подумать, безопасно ли планировать роды вне стационара. Даже если во время беременности антитела не выработались, может быть ситуация, когда у новорожденного повышен уровень билирубина, но это можно определить в лаборатории, и в домашних условиях после родов невозможно констатировать мгновенный уровень билирубина у малыша. Также статус резуса у новорожденного в домашних условиях установить нельзя. Если у ребенка повышенный уровень билирубина, но он вовремя не получает нужный уход, который способствует снижению билирубина, болезнь может прогрессировать. Полученная во время беременности профилактика не гарантирует, что гемолитической болезни у ребенка не будет, однако профилактика и своевременная диагностика, оговоренная в рутинных алгоритмах медицинских учреждений, — это надежные способы защиты новорожденного от осложнений. Только если выяснен резус-фактор плода и он отрицательный, в этом аспекте у запланированных родов вне стационара риска нет.

Использованная литература:

1. https://www.vadc.lv/donoriem/kas-jazina-par-asinim.
2. https://en.wikipedia.org/wiki/Rh_disease.
3. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/tme.12091.
4. https://genetikascentrs.lv/pakalpojumi/genetiskas-analizes/neinvaziva-augla-rezus-faktora-noteiksana-grutniecem/.
5.  https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/tme.12091#tme12091-bib-0035.