Когда малыш лежит поперек. Все, что нужно знать о косом и поперечном предлежании

Каков план действий, если малыш лежит поперек, рассказывает гинеколог Клинической университетской больницы Паулса Страдиньша, специалист по родам доктор Ольга Бока.

Как свидетельствуют данные по профилактике и контролю заболеваний, в среднем 1,5 % всех родов — с позой плода в косом и поперечном положении, это 200–300 родов. [1] Возможно, есть еще часть беременных, у которых ребенок при родах все-таки развернулся правильно и рождается вагинально.

На то, какова поза ожидаемого ребенка, можно начать обращать внимание около 34-й недели беременности. «Обычно положение малыша полностью диагностируется тогда, когда проводится ультрасонография 3-го триместра — на 34-й или 36-й неделе. До этого времени положение малыша может изменяться. Если на раннем сроке диагностируется поперечное или косое положение (на 24-й, 28-й неделе), то в до 85 % случаев малыши поворачиваются в продольное положение», — рассказывает специалист. Она успокаивает, что в первой половине беременности малыш очень подвижный и часто меняет позицию. С ходом беременности околоплодных вод пропорционально размеру малыша становится меньше. Пока околоплодных вод пропорционально больше, малыш может свободнее крутиться и менять свою позицию. Когда их уже становится меньше, ребенок обычно занимает продольное положение. Физиологически лучшая поза — продольная, когда головка малыша направлена вниз. Самое подходящее для родов, если ребенок лежит спиной к животу мамы, голова наклонена и вперед идет затылок. Также при головном предлежании могут быть различные позиции размещения головы.

Как могут лежать малыши

• Продольное положение

Чаще всего встречается продольное положение — когда ребенок по отношению к позвоночнику матери улегся параллельно. Если провести через малыша воображаемую линию через спинку и если эта линия проходит параллельно другой воображаемой линии, проходящей через маму, то это продольное положение.

• Головное предлежание

Для продольного положения можно уточнить предлежащую часть — ту часть малыша, которая находится в самом низу (над шейкой матки). Чаще всего малыш расположен головкой вниз. Это самый распространенный вид, как лежат младенцы, и это называется головное предлежание.

• Ягодичное предлежание

Малыш лежит головкой вверх, а вниз направлена попка. Здесь также могут быть варианты, каким может быть ягодичное предлежание.

Чисто ягодичное предлежание — вниз попкой, ноги согнуты в бедрах, но выпрямлены в коленях и прижимаются к телу.

Смешанное ягодичное предлежание — ягодицы также вниз, ноги согнуты в бедрах, а также в коленях. В этом случае стопы ближе к ягодицам ребенка, и эта позиция сложнее.

• Поперечное положение

Ребенок лежит головой к одному или другому маминому боку, ножки — к противоположному боку. Если вышеупомянутая воображаемая линия полностью перпендикулярна, то это поперечное положение.

Косое положение

Еще бывает косое положение — если малыш находится не полностью прямо в продольном положении и не совсем поперек, а по диагонали. Тогда эти воображаемые линии образуют острый угол.

Если малыш лежит в косом положении

Если это диагностируется на раннем сроке беременности, об этом не надо беспокоиться. Только начиная с 34-й недели можно смотреть, как малыш лежит, и около 36-й недели надо начинать думать о дальнейшем плане действий.

Планы действий, если около 34-й недели малыш находится либо в поперечном, либо в косом положении, очень похожи. Есть несколько вещей, что можно сделать и как действовать, потому что совершенно ясно: если ребенок занял какую-либо из этих поз, то вагинальные роды невозможны ни в коем случае. «Находясь в поперечном или косом положении, малыш совершенно определенно не может родиться через естественные родовые пути, потому что у него нет предлежащей части. 

Это та часть, которая ближе всего к нижней части таза мамы, — головка или попка. Если в тазе нет этой части, то нечему двигаться по родовым путям. Если не было диагностировано, что ребенок лежит поперек или наклонно, и если так начинаются роды, могут возникнуть осложнения. Если ребенок находится в поперечном или в косом положении и отходят околоплодные воды, существует риск, что у ребенка может выпасть ручка. Также, если близко к родовым путям находится пуповина, может случиться, что выпадает она», — о причинах, по которым вагинальные роды невозможны, рассказывает Ольга Бока.

План действий

• Наружный поворот плода

Обычно первое, что рекомендуется, — это сделать наружный поворот плода. Это манипуляция, которую делает особый специалист, который это умеет и практикует, и это делают под ультрасонографическим контролем. «Перед проведением манипуляции специалист по ультрасонографии оценивает, можно ли вообще это делать — достаточно ли околоплодных вод, нет ли предлежащей плаценты, нет ли такого, что у малыша такая поза, когда это нельзя делать (например, откинута головка). Смотрят, насколько велик малыш, — очень большого будет трудно повернуть. 

Это обязательно делают не ранее чем на 37-й неделе беременности, так как при выполнении этой процедуры есть риск, что могут отойти околоплодные воды или начаться роды», — перечисляет все, что оценивается, специалист.

Она признает, что для косого и поперечного положения может быть более характерно то, что малыш до родов может успеть вернуться в свою прежнюю позу. При тазовом предлежании, если поворот не был успешным, во второй раз его больше не пробуют; при поперечном и косом положении, если ребенок поворачивается обратно, поворот можно попробовать еще раз. Второй поворот рекомендуют проводить ближе к 39-й неделе, когда малыш более зрелый. После второго поворота сразу же пытаются инициировать роды — чтобы у малыша не было возможности повернуться назад. В идеальном случае это происходит при открытии околоплодных вод, а если это невозможно, это оценивается индивидуально, рассказывает Ольга Бока. «То, что я видела на практике в нашей больнице, наружный поворот успешен примерно в половине случаев. При тазовом предлежании его нередко может быть сложнее сделать, так как нужно сделать достаточно большой маневр — на 180 градусов. 

При поперечном положении — только на 90 градусов, и технически это легче, если только нет других факторов, препятствующих его осуществлению. Если этим наружным поворотом удается позиционировать ребенка в головное продольное предлежание, могут пройти вагинальные роды.

• Упражнения

Есть специфические упражнения, которые могут помочь ребенку повернуться в головное продольное предлежание. И по ним можно консультироваться с физиотерапевтом. Эти упражнения похожи на те, которые используются, если ребенок находится в тазовом предлежании. О них можно спросить у своего гинеколога или физиотерапевта.

• Другие действия

Возможно, у малыша есть какая-то особая причина, по которой он занял такую позу, и может быть, что ребенок по каким-то причинам не может повернуться в головное продольное предлежание. Иногда акушерки или доулы предлагают будущим мамам поговорить с малышом и мысленно побудить его повернуться правильно. Может быть, иногда может помочь медитация, разговор с собой, другой мамой или специалистом. Конечно, у этого нет легко объяснимого медицинского основания, но, как рассказывает Ольга Бока, психоэмоциональные факторы мамы также могут повлиять на положение малыша.

• Роды с кесаревым сечением

Если ребенок сохраняет косое или поперечное положение до времени родов, они организуются с кесаревым сечением. Его обычно планируют около 39-й недели.

Каковы риски у наружного поворота 

Как подчеркивает специалист, если до проведения процедуры и во время сонографии правильно оценивать риски и то, подходит ли для конкретного малыша поворот, травмировать или создать угрозу для малыша трудно, потому что он в околоплодных водах и оболочке хорошо защищен. Обычно процедура проводится весьма быстро, однако, если в ходе нее возникает большое сопротивление и необходимо приложить большую силу, чтобы ее провести, процедура прекращается, и ее не проводят.

Причины, по которым ребенок может занять такую позу

Не всегда сразу во время беременности можно сказать, почему малыш занял такую позу, но причиной этого может быть один из факторов или малыша, или мамы:

• во время невыношенной беременности риск такого положения больше, поэтому оно чаще встречается у малышей, роды которых начинаются преждевременно.
• Многоводие.
• Если женщина родила много малышей, у этих женщин мышцы живота немного расслабленные, поэтому у малыша больше места, где можно повернуться.
• Если у мамы узкий таз. Иногда это трудно визуально диагностировать, но в таком случае у малыша нет места, где в тазе улечься.
• Анатомические особенности матки, например двурогая матка.
• Узлы миомы матки, если они размещены в нижней части, что мешает малышу повернуться.
• Предлежащая плацента часто идет вместе с поперечным положением.
• Если есть близнецы, часто один из малышей лежит в поперечном положении.

Если страшно — поворота, кесарева...

Если посмотреть на план действий, то ясно, что у женщины ограничен выбор, причем она должна его сделать — роды при такой позе плода начинаться не могут. Практически эту ситуацию можно решить тремя способами — сделать наружный поворот плода и надеяться, что он будет успешным, и готовиться к вагинальным родам; во-вторых, выбрать кесарево; или третий — надеяться, делать упражнения и пытаться договориться с малышом, чтобы он повернулся правильно и можно было отправиться на вагинальные роды. «Обычно, чтобы принять решение о лучшем варианте, женщину консультирует специалист по родам в одном из родильных учреждений. Хотя, чтобы записаться на кесарево, пациентка получает консультацию в родильном учреждении. Это очень важно, чтобы пациентка знала риски для каждой манипуляции — для кесарева и поворота. После этого женщина сама оценивает, что для нее более приемлемо. Поэтому эта консультация в больнице необходима», — описывает, как лучше принять решение, гинеколог. К тому же перед операцией еще раз убеждаются в том, как лежит плод, — может быть, младенец сможет успеть повернуться правильно.

Можно ли отказаться от наружного поворота?

Хотя первая рекомендация — оценить наружный поворот, от этой манипуляции можно отказаться. «Это как рекомендация, как способствовать тому, чтобы малыш повернулся правильно. Если пациентка этого не хочет или если первая попытка неудачна, то принимается решение о родах с кесаревым сечением», — говорит Ольга Бока и признает, что это не только медицинский фактор, но и эмоциональный. «Пациентка имеет право выбирать. Если пациентка боится делать наружный поворот, его можно не делать, однако если малыш находится в косом или поперечном положении, остается операция кесарева сечения», — рассказывает специалист.

• Интересно 

По международным рекомендациям, если роды только начались (открытие до 4 см) и малыш находится в косом положении, его можно попытаться повернуть и в тот момент, но на практике это может быть сложно, поскольку не все специалисты, осуществляющие поворот, работают в родильном отделении.

Если это кесарево

Если малыш сохраняет поперечное или косое положение, то кесарево планируют около 39-й недели. Его не планируют на 40-ю неделю или позднее, учитывая риски, которые могут возникнуть, если в такой позе отходят околоплодные воды и начинаются роды. За 39 недель малыш уже созрел.

Однако и в случае кесарева сечения не так легко вытащить малыша, если он в поперечном положении, поэтому наружный поворот так рекомендуется, особенно при поперечном положении. «Иногда пациенткам кесарево сечение может казаться простым. Надо понимать, что ребенок вынимается через небольшой, 10-сантиметровый разрез, а малыша за что-то надо ухватить. Если он в поперечном положении, иногда приходится побороться. Если не удается вытащить ребенка через маленькую дыру, то делают больший разрез, однако это никогда не делается сразу и без основания. Если у пациентки было кесарево, после этого могут быть вагинальные роды, но если разрез расширен, то следующие роды определенно будут с кесаревым. Думая о будущем, мы стараемся не делать большой разрез. Если ребенок находится в поперечном или косом положении, операция может быть более длительной, сложной, у малыша может быть какая-то травма, потому что его труднее извлечь», — рассказывает о ходе операции врач.

Может ли случиться, что никто не знает или не замечает, что малыш лежит в поперечном положении?

Когда узнаешь, насколько разным может быть положение малыша в животе мамы, может возникнуть вопрос: как можно узнать, что перед родами малыш устроился правильно? Как говорит врач, очень редко может случиться, что пациентка не знает, что ребенок находится в поперечном или косом положении. Это может произойти в случае, если пациентка не обследована. Однако, как успокаивает специалист, перед родами, при поступлении в стационар, используется прием Леопольда — обследование живота, чтобы понять, как лежит ребенок. Обычно акушерка проверяет и изучает живот, в какой позе находится ребенок, какая часть предлежащая, где спинка. Также при проведении вагинального обследования для оценки открытия шейки матки можно почувствовать, какая часть малыша является предлежащей. Также при поперечном положении женщина сама может почувствовать, что малыш лежит странно, — форма живота может быть нерегулярной, можно чувствовать интенсивные, большие и сильные движения в боках.

Если один близнец лежит поперек

В беременности близнецами наблюдается, что один из малышей обычно лежит поперек. Если второй близнец в поперечном положении, то это не всегда означает, что надо планировать кесарево. Когда первый ребенок рождается, может случиться, что второй ребенок занимает продольное положение и может родиться. В этом случае не так уж важно, является ли предлежание тазовым или малыш лежит головкой вперед, потому что первый ребенок уже подготовил дорогу, поэтому второй может родиться свободнее. Может быть и наоборот — если второй ребенок расположен попкой вниз, то после рождения первого появляется много места, и он разворачивается поперек. Поэтому бывает так, что первый рождается вагинально, а для второго малыша делают кесарево — роды близнецов очень непредсказуемы.

Использованная литература:

1. База данных медицинской статистики. Доступно: www.spkc.gov.lv/lv/statistikas-dati.
2. Портал Spinning Babies. Доступно: www.spinningbabies.com.