Генетические исследования для беременных — какие и когда необходимы?

Руководитель клиники медицинской генетики и пренатальной диагностики Иева Малниеце рассказывает, какие методы проверки плода доступны и что с их помощью можно выяснить о состоянии здоровья ребенка. Известны многие врожденные дефекты, от незначительных до серьезных. Незначительными являются только косметические дефекты, которые не влияют на качество жизни человека, а значительные приводят к ментальным или физическим нарушениям и существенно влияют на качество жизни или приводят даже к смерти. Статистика свидетельствует, что общий риск аномалий плода в популяции составляет 2–4 %. [1]
Порядок надзора за беременностью в Латвии устанавливают Правила Кабинета министров № 611 «Порядок обеспечения родовспоможения», и в них определен строгий порядок, какие исследования на каком этапе беременности доступны.
С беременными, у которых анализы или УСГ показывают отклонения от нормы, в Латвии работают 20 врачей-экспертов высокого уровня. В случае необходимости консультации предоставляют также иностранные коллеги.

Когда наступила беременность, очень важно запланировать первый визит и посетить врача до 10-й недели беременности, чтобы составить индивидуальный план ухода и не опоздать на важные биохимические и ультрасонографические исследования. Одним из первых и очень важных исследований является скрининг 1-го триместра. Его надо успеть сделать с 11-й по 13-ю недели + 6 дней. Полученные данные определяют, что в дальнейшем женщина будет считаться беременной низкого или высокого риска. [2; 3; 4]

Скрининг 1-го триместра

В это время проводится генетический и биохимический скрининг 1-го триместра. Он позволяет довольно точно определить время беременности и возможные патологии плода. Скрининг 1-го триместра комбинированный — анализ крови и ультрасонография.

1. Прежде всего проводится детальная ультрасонография плода, когда оценивают генетические маркеры, в определенной плоскости осматривая наличие кости носа и толщину шейной складки. Если эти показатели не соответствуют определенной норме, это может свидетельствовать о дефектах развития плода.

2. В тот же день, но не позднее чем через 2 дня после проведения сонографического измерения берут образец венозной крови беременной для определения свободного β-hCG и PAPP-A (протеин-А плазмы и свободный бета-ХГЧ). Отношение обоих маркеров помогает оценить, высокого, среднего или низкого риска эта беременность. В анализе крови ищут маркеры, которые могут свидетельствовать об изменениях хромосомы. При проведении этого скрининга очень важно точное время беременности, вес и возраст беременной, поскольку, учитывая возраст женщины, время беременности, толщину шейной складки и результаты анализа крови, рассчитывают риски, может ли у ребенка быть синдром Дауна, синдром Эдвардса, синдром Патау или изменения половых хромосом. Изменения в результатах скрининга 1-го триместра еще не означают, что у плода действительно есть какая-то врожденная патология. Эти результаты показывают риск. Например, высоким риском считается результат в 1:50, и это означает, что из 50 женщин с таким результатом у одной может быть плод с генетической болезнью. Если в биохимическом скрининге и ультрасоноскопии 1-го триместра констатируют повышенный генетический риск, то беременную отправляют на дополнительные обследования. Беременная попадает в так называемую группу высокого риска и направляется к врачу-эксперту.

Самая большая группа — беременные со средне-высоким уровнем риска, когда целесообразно использовать неинвазивный скрининговый тест, или НИПТ.

Это довольно напряженное время, потому что анализы и данные УСГ должны быть собраны, к тому же еще и пересчитаны (повторно проанализированы у эксперта) до 14-й недели беременности, так как после этого темп роста и особенности ребенка становятся все более индивидуальными и полученные данные более не являются точными.

«Большая часть беременных попадает в Клинику медицинской генетики и пренатальной диагностики, где мы готовы принять всех женщин, которым это нужно. Важно успеть провести повторные проверки, пока ребенок не превысил 84 мм. После этого периода беременности ребенок становится больше, и его измерение уже не так точно возможно и интерпретируемо. После 14-й недели ребенок также очень подвижный и не позволяет точно себя измерить», — рассказывает врач.
По прибытии к экспертам еще раз исследуются сонографические маркеры ребенка вместе с данными биохимических анализов. Для групп риска эти данные могут быть точными до 95 %. В свою очередь, если маркеры сонографии соответствуют норме, женщина может попасть и в группу низкого риска.

НИПТ

Самая большая группа — беременные со средне-высоким уровнем риска, когда целесообразно использовать неинвазивный скрининговый тест, или НИПТ. Тест совершенно безвредный и не угрожает ни маме, ни плоду, потому что берется венозная кровь женщины. Это скрининговый тест (не диагностический тест) с очень высокой точностью — 99,8 %. НИПТ определяет часто встречающиеся хромосомные аномалии плода, которые могут повлиять на здоровье малыша. В тесте анализируется внеклеточная ДНК плаценты, циркулирующая в крови беременной. В тесте НИПТ устанавливается также пол малыша. В Латвии этот тест на данный момент государство не оплачивает. За него платит сама беременная, выбирая один из доступных в лаборатории тестов. Врач указывает, что тесты разные и их точность различается. Цена на НИПТ составляет около 280-290 евро.
Лучшие тесты предлагают так называемую технологию снипирования, или секвенцирование полиморфизма одного нуклеотида, — это означает, что в анализе можно распознать ДНК свободных клеток ребенка, циркулирующих в крови матери. Ее выделяет и подкожный жир матери, поэтому считается, что для очень корпулентной беременной этот тест может быть не слишком точным. На результаты теста могут повлиять и чужие ДНК в крови женщины в случаях отдельных специфических заболеваний.

К сведению! Тест НИПТ способен определить хромосомные дефекты, но не может определить структурные, или анатомические, повреждения и отклонения развития плода. Они видны только в ультрасонографических исследованиях!
По этой причине тест НИПТ целесообразнее проводить после сонографии, когда уже видно, что ребенок правильно сформирован. Тогда, если есть изменения в биохимических показателях анализов крови, целенаправленно проводится НИПТ, чтобы сделать очень точный скрининг изменений количества хромосом плода. Ребенок может быть структурно здоровым, но с изменениями хромосом или с дефектами структуры, но не изменены хромосомы.

К сведению! Наследуемые болезни во время беременности определить можно в том случае, если известно, что искать, и известен конкретный поврежденный ген. Например, если в семье уже есть ребенок с умственной отсталостью и есть подозрения, что это врожденная генетическая проблема, но не выяснено, что именно является причиной, у будущего ребенка определить изменения не будет возможно.

Инвазивные методы

Начиная с 12-й недели беременности можно использовать инвазивные методы, с помощью которых можно получить ДНК будущего ребенка и проанализировать генетический материал плода при поиске конкретных болезней. Методы используются, если имеются изменения в скрининговых тестах — изменены специфические биохимические показатели плазмы крови мамы и/или констатированы отклонения от нормы в ультрасонографических проверках.
У обоих этих методов есть статистически небольшой, но доказанный риск прерывания беременности.

• Биопсию ворсинчатого хориона делают с 11-й по 14-ю недели — с помощью иглы берут ткани из плаценты. Это довольно точный метод определения врожденных болезней ребенка. Угроза спонтанного аборта есть в 0,2–1 % случаев.
• Амниоцентез, или образцы околоплодных вод, берут начиная с 16-й недели. В материале есть клетки плодного происхождения, поэтому метод точный. Считается, что риск прерывания беременности, связанный с процедурой, не превышает 0,6–0,86 %.

Для выполнения этих анализов важно время взятия анализов. Биопсию хориона проводят на 11–14-й неделе, амниоцентез — начиная с 16-й недели. Биопсию хориона труднее получить после 14-й недели. При наследственных заболеваниях родители мотивированы проводить более ранние исследования, поэтому обычно это биопсия хориона. Если только к этому материалу можно добраться. Позже технически к этому материалу добраться нельзя, поскольку это может повлиять на ход беременности, а также может закончиться спонтанным абортом. Вероятность составляет 0,2–1 %.

План обследования для беременных после 35 лет

Беременность после 35 лет сегодня уже не является каким-то чрезвычайным событием, однако, руководствуясь общими директивами по надзору за беременностью, в этой возрастной группе всех будущих мам первоначально рассматривают как беременных высокого риска.
Поскольку риск врожденных патологий плода в этом возрасте больше, этим женщинам важно вовремя встать на учет у гинеколога и своевременно выполнить необходимые скрининговые исследования.
У беременной на 10-й неделе берут все анализы, в том числе β-hCG и PAPP-A на наследственные генетические риски. Независимо от результатов анализов РАР женщине после 35 лет полагается консультация эксперта высокого уровня.
Иева Малниеце рассказывает: «Женщине около 40 лет все лаборатории подчеркивают эти риски «красным», несмотря на биохимические показатели, потому что это предусматривает математическая формула. Чтобы излишне не беспокоить эту женщину, ее сразу смотрит эксперт и исключает все риски, которые можно заметить на УСГ».
После УСГ-обследования женщина после 35 может вернуться в группу низкого риска, или же врач может решить, что надо провести тест НИПТ или инвазивное исследование.

Проверки второго и третьего триместра

Начиная с 14-й недели, когда начинаются обследования 2-го триместра, особое внимание уделяется аномалиям развития плода. Они диагностируются на 20–22-й неделе, когда необходимо оценить, развивается ли ребенок в соответствии с нормами или же имеются отклонения от нормы.
Если УСГ обнаруживает патологию развития, беременная отправляется в Клинику генетики Детской клинической университетской больницы, где доступны консультации детских кардиологов, хирургов и других специалистов. При необходимости участвует и психолог, потому что это очень решающий момент. Если у ребенка констатированы серьезные аномалии, которые повлияют на качество жизни или вообще возможность жить, семья еще может решить в пользу прерывания беременности. По законодательству Латвии родители могут решить, что делать с патологической беременностью, до 23-й недели + 6 дней. После 24-й недели беременность прервать больше нельзя.

В третьем триместре УСГ проводится, если у самих женщин есть системные заболевания, повышен риск преэклампсии, или задержка интраутеринового роста плода, или если у женщины ухудшается состояние здоровья.

Повторные спонтанные аборты — причина для визита к генетику

Если пара переживает несколько спонтанных абортов и гинеколог не находит причины, по которым они произошли, это обоснованная причина искать более глубокие причины. Например, провести диагностику кариотипа. С 1 апреля этого года этот анализ для пары может назначить наблюдающий женщину гинеколог. Раньше направление мог дать только генетик. Кариотип — это изменение количества хромосом у кого-то из пары. Может быть, что у мужчины или женщины есть изменения хромосом, которые не позволяют наступить или сохраниться беременности.

Лечение еще в животе мамы

Являются ли проведенные на ранней стадии обследования плода вмешательством в определенный природой процесс? И да и нет! С одной стороны, дилемма, что делать с беременностью, если известно, что ребенок родится больным, это серьезный морально-этический выбор. С другой стороны, возможность заглянуть в живот мамы позволяет своевременно обнаружить болезни, которые можно лечить даже до рождения ребенка.

Чаще всего это из-за плацентарных проблем беременности близнецами. Например, если два ребенка делят одну плаценту — монохориальные близнецы, — то надо считаться с синдромом фето-фетальной трансфузии или анемии-полицитемии*. Болезнь можно лечить и спасти обоих детей, сделав операцию еще во время беременности. В Латвии в году таких в среднем примерно 4–6 случаев. Лечение происходит за рубежом, и его оплачивает государство.
Зная, какие проблемы ждут малыша сразу после рождения, можно организовать очень своевременное родовспоможение ребенку. Команда врачей и аппаратура готовы работать сразу и оказать помощь уже в родильном зале.

Синдром Дауна — часто обнаруживаемая редкая болезнь 

В Латвии в год рождается около 10 детей, у которых есть синдром Дауна. В восьми случаях из десяти во время обследований он не был обнаружен. Даже при УСГ и скрининге его не всегда можно заметить, потому что, если у ребенка нет порока сердца или патологии какой-нибудь другой системы, это невозможно увидеть при сонографии. Остальные показатели или незначительные структурные изменения могут быть не констатированы до самого момента рождения.
При проведении обследования во время беременности это хромосомное отклонение констатируют в среднем в 60 случаях в год. Большинство семей решают эту беременность не продолжать. Синдром Дауна является наиболее часто констатируемой генетической болезнью, затем следуют врожденные патологии сердца, почек и желудочно-кишечного тракта.

* Осложнение, в случае которого поток крови из плаценты распределяется в основном одному плоду.

Ссылки:
1. Пренатальная диагностика в Латвии (регулируют Правила Кабинета министров № 611 «Порядок обеспечения родовспоможения»). Доступно: https://ginasoc.lv/uploads/content/wp-content/uploads/apkartraksts_1.trim_.pdf.

2. Клинический путь. Скрининг хромосомной патологии плода в I триместре. Доступно: https://www.spkc.gov.lv/sites/spkc/files/data_content/1_kliniskais_cels_augla_hromosomalas_patologijas_skrinings_i_trimestri1.pdf.

3. Приложение № 2. «Для нежелательного исхода беременности высокого риска». Доступно: https://www.spkc.gov.lv/sites/spkc/files/data_content/pielikums_nr.2._augsta_riska_grutnieciba_nevelamam_iznakumam11.pdf.

4. Алгоритмы в области ухода в перинатальный период. Доступно: https://www.spkc.gov.lv/lv/kliniskie-algoritmi-un-pacientu-celi.