Вакцинирование во время беременности — пугало или союзник?

О значении вакцинации до беременности, во время беременности и в период кормления грудью рассказывает преподаватель кафедры родов и гинекологии Рижского университета Страдиньша, президент Латвийской ассоциации гинекологов и специалистов по родам, гинеколог Рижского роддома Вия Вейса.

Вакцинация до беременности

Вакцинация — это профилактика болезней, поэтому подготовка к беременности означает также изучить свой паспорт вакцинации и вместе с врачом решить, какие из вакцин надо сделать до зачатия ребенка.

Разработанные Центром профилактики и контроля заболеваний общие директивы для женщин, которые планируют беременность, рекомендуют делать те вакцины, которые включены в латвийский план вакцинации для взрослых, например ревакцинацию от дифтерии, которая должна повторяться каждые 10 лет, вакцинацию от клещевого энцефалита и гепатита В. Вакцина от клещевого энцефалита не является живой вакциной, однако во время беременности вакцинацию начинать не рекомендуется. Если женщине необходима очередная прививка ревакцинации, то ее проводят до беременности или откладывают на время после рождения ребенка. На процесс кормления грудью и младенца вакцина от клещевого энцефалита не влияет.

Во время беременности не рекомендуется начинать вакцинацию также от вируса папилломы человека, или, как ее называют в народе, «от рака шейки матки».

Краснуха и ветряная оспа

Важно выяснить, переболела ли женщина, готовящаяся к беременности, в детстве ветряной оспой и краснухой или от этих заболеваний проведена вакцинация. У детей такие типичные инфекционные болезни протекают сравнительно легко. Если заболеть ими во время беременности, результатом может быть как спонтанный аборт, так и преждевременные роды, а иногда и серьезные повреждения плода — глухота, слепота, аномалии конечностей. Заболевание краснухой в начале беременности может стать также обоснованной причиной для прерывания беременности из-за очень высокого риска врожденных аномалий.

Краснуха — это очень заразное вирусное

 заболевание. Случаи заболевания главным образом наблюдаются в популяции детей. После переболевания этой болезнью образуется иммунитет. У людей старше 25 лет в более 90 % случаев есть иммунитет от краснухи. Инфекция во время беременности для женщин, не имеющих иммунитета, опасна — для будущей мамы существует большой риск пневмонии, или воспаления легких, которая в зависимости от хода болезни может угрожать здоровью как ее самой, так и ребенка. Кроме того, инфекция может быть причиной спонтанного аборта и преждевременных родов. Если беременная заболела незадолго до родов, повышается риск заболеть краснухой у новорожденного. Чем инфекция более ранняя, тем тяжелее последствия. Если беременная инфицируется в первые 12 недель беременности, риск инфицирования плода составляет до 100 %, и в 20 % случаев беременность заканчивается спонтанным абортом.

Самый высокий риск развития синдрома краснухи у беременной, которая инфицируется вирусом краснухи в первый триместр беременности. Трансмиссия вируса происходит воздушно-капельным путем.

«Вопросы, является ли женщина вакцинированной согласно календарю вакцинации, надо задавать все чаще, так как и в Латвии, как и в других странах мира, в последние десятилетия мнение противников вакцинации стало популярнее. Поэтому с ситуацией, когда беременной становится женщина, которая не получила вакцины, определенные в календаре вакцинации, можно столкнуться все чаще», — поясняет Вия Вейса.
Если женщина не знает, переболела она или вакцинирована, можно сдать анализы крови, чтобы убедиться в наличии антител. Если иммунитета нет, рекомендуется вакцинация как от краснухи вакциной MMR (корь, краснуха, свинка), так и от ветрянки.

Обе вакцины — это так называемые живые ослабленные вакцины. Это означает, что они не вызывают болезни, потому что в них вирус ослаблен, и их цель — создать иммунный ответ тела захватчику. В результате создаются антитела, которые защищают от настоящего заболевания. Живые вакцины беременным не рекомендуют. После вакцинации рекомендуется ждать 28 дней, чтобы можно было планировать беременность, но если беременность все-таки наступила раньше, ее можно продолжать.

Если вакцинации не было, есть ли необходимость во время беременности проводить проверку на антитела? Большой пользы от проверки на антитела не будет, потому что, даже если оказывается, что женщина не болела и не вакцинирована, во время беременности эта ситуация уже не решается, так как живыми ослабленными вакцинами вакцинироваться не рекомендуется.

Вакцинация во время беременности

Вакцинация во время беременности обеспечивает защиту как для самой беременной, так и для плода благодаря активному транспорту антител через плаценту. Таким образом ребенку обеспечивается защита от инфекций до момента, когда он сам будет способен формировать достаточный уровень защиты, своевременно получив рекомендуемые в программе вакцинации детей вакцины. Во время беременности меняются реакции иммунитета женщины, а также анатомия тела и физиологические процессы, поэтому восприимчивость беременной к разным инфекционным заболеваниям может быть выше и их протекание — более тяжелым.
Если планы беременности совпадают с сезоном гриппа, рекомендуется вакцинироваться также от гриппа, а вакцинироваться от гриппа рекомендуют также во время беременности и кормления ребенка грудью.

С 2012 года в США и Великобритании проводят вакцинацию беременных от коклюша. В этих странах целенаправленная вакцинация беременных началась из-за того, что наблюдались вспышки коклюша, или инфекции Bordetella pertussis. Почему это произошло?

Одной из причин являются кампании активистов антивакцинации, которые снизили количество вакцинированных людей в популяции, а другая связана с изменением формы вакцины. В начале кампании вакцинации от коклюша в 40-е годы прошлого века использовалась полноклеточная (whole cell) вакцина, которая вызывала более сильные побочные эффекты. Чтобы уменьшить проявления побочных эффектов, старую вакцину сменили на ацеллюлярную вакцину от коклюша, после которой побочные эффекты проявляются легче, но, по-видимому, ее эффективность немного ниже, и вакцина не защищает от ношения асимптоматичной инфекции, таким образом, носители, сами не зная, могут угрожать другим, кто к инфекции более восприимчив, например, младенцам.

Хотя во время жизни вакцинацию от Bordetella pertussis женщина, скорее всего, получила уже в детстве, с годами титр антител, которое мама во время беременности передает через плаценту ребенку, уменьшился до уровня, который не обеспечивает для новорожденного защитного эффекта.

Поскольку младенцы получают полный курс вакцинации только в возрасте 6 месяцев, самый чувствительный период — первое полугодие жизни, когда защиту от инфекции обеспечивают антитела, попавшие в кровоток ребенка от мамы во время беременности. Особенно опасно заболевание коклюшем в возрасте младенца до 6 месяцев. В этот период заболевание новорожденных и младенцев может проявиться с быстро прогрессирующим, тяжелым и даже летальным клиническим ходом. Болезнь влияет как на сердечно-сосудистую, так и на дыхательную систему, повреждая ткани легких и вызывая гипертензию легких. Как осложнения могут развиваться пневмония, судороги, брадикардия, паховая грыжа, энцефалопатия, пульмональная гипертензия, апноэ, ректальный пролапс. Летальный исход в основном наблюдают у младенцев до 6-месячного возраста, особенно у новорожденных.

Чтобы защитить младенца от заболевания этой тяжелой, нередко смертельной болезнью, вакцинируются беременные во 2-3-м триместре. В течение десятилетних исследований доказали, что вакцина не оказывает неблагоприятного влияния ни на беременность, ни на ребенка. Антитела через кровообращение матери, плаценту и пуповину попадают к плоду и уменьшают возможность заболеть коклюшем в первые столь чувствительные месяцы жизни. «Уникально для защиты ребенка мамы — ребенок через пуповину во время беременности мамы получает от нее антитела от тех болезней, от которых женщина вакцинирована, и тех болезней, которыми женщина во время жизни болела. Антитела транспортируются из кровообращения мамы через плаценту в кровообращение плода, и в первые месяцы жизни иммунитет малыша обеспечивают именно переданные мамой антитела. Зная этот механизм и осознавая группу рисков первых месяцев жизни среди младенцев, рекомендуют вакцинировать женщину от коклюша при каждой беременности, чтобы защитить ожидаемого ребенка. Мама будет как спонсор иммунитета ребенка. Подобный принцип работает и с прививкой от гриппа — если маму вакцинируют, защищается и ребенок», — поясняет врач.

Вакцина от коклюша комбинирована с вакцинами от дифтерии и столбняка (Tdap), во время беременности женщина вакцинируется и от этих двух болезней. Исследования показывают, что осложнения или последствия комбинированные вакцины не вызывают.

Во время каждой беременности рекомендуется вакцинация от дифтерии, столбняка, коклюша (Tdap) с введением одной дозы вакцины Tdap, независимо от статуса иммунизации. Обычно вакцинация проводится до 32-й недели. Во время повторной беременности вакцинация проводится заново, так как каждая доза новой вакцины предназначена для защиты ожидаемого ребенка. Вакцина используется для защиты новорожденного от тяжелого протекания коклюша в младенческий период в возрасте до года.

Стратегия кокона для защиты ребенка и беременной

Один из возможных принципов защиты, когда вакцинируют тех людей, которые являются членами семьи беременной или младенца, то есть ежедневно живут вместе. Его используют, если невозможно вакцинировать беременную или младенца.
Исследуя случаи, когда живущий в доме младенец заболел каким-либо инфекционным заболеванием, видно, что болезнь чаще всего приносят бессимптомно или в форме легкой болезни остальные члены семьи — отец, старшие братья и сестры, няня.

Вакцинация от гриппа

С 2019/2020 года во время сезона гриппа расходы на вакцину от гриппа также в Латвии в размере 100 % покрываются государством. В обществе, в том числе и среди беременных, по-прежнему царят стереотипы, что во время беременности нельзя ни употреблять медикаменты, ни вакцинироваться. Многолетние наблюдения свидетельствуют, что заболевание и смерть от гриппа имеют намного большую вероятность, чем осложнения после вакцины. Вакцина от гриппа является так называемой неживой вакциной, которая не содержит живых вирусов и микробов, поэтому безопасна для беременных. Вакцинироваться можно и мамам, которые кормят ребенка грудью, передавая таким образом антитела от гриппа и малышу.
Во время беременности заболевание гриппом может проходить особенно тяжело, так как организм более восприимчив к инфекции гриппа. Если заболеть, есть очень большой шанс пережить тяжелые осложнения, а именно — проблемы дыхательных путей и воспаление легких. Если гриппом заболевают в первом триместре беременности и болезнь проходит с высокой температурой, это может вызвать аномалии плода, например врожденный дефект нервных трубок и др. Если болеть во время более поздней беременности, заболевание может проходить тяжелее, это может быть причиной попадания мамы в интенсивную терапию, а также преждевременного рождения ребенка.

Вакцина от Covid-19

Вакцинироваться или не вакцинироваться от Covid-19 во время беременности — один из наиболее активно обсуждаемых вопросов в форумах мамочек и в кабинетах врачей-гинекологов. Важно знать, что ни одна из зарегистрированных в Европейском агентстве лекарств вакцин не содержит живого, ослабленного вируса, поэтому вакциной невозможно инфицироваться Covid-19 или инфицировать плод.

Латвийская ассоциация гинекологов и специалистов по родам разработала рекомендации о вакцинации от Covid-19 во время беременности и кормления. В них указано, что беременные в настоящее время включены в группу высокого риска, а если в дополнение к беременности у женщины есть какое-то хроническое заболевание — бронхиальная астма, диабет или лишний вес, который особенно опасен в контексте Covid-19 и беременности, то ее преимущества от вакцинации больше, чем риски. Откладывать вакцинацию из-за беременности нет необходимости, но решение принимает сама женщина. Единственная причина, когда вакцинироваться не рекомендуется, — это ситуация, если у женщины после какой-нибудь прививки был анафилактический шок*.
Европейская позиция заключается в том, что вакцинацию не надо задерживать только потому, что женщина беременна. В США беременные включены в группу высокого риска. Также в директивах указано, что беременным, которые не принадлежат к группам риска, о вакцинации нужно говорить со своим гинекологом, однако в целом плюсы вакцинации для беременной перевешивают риски, связанные с заболеванием Covid-19.

Ответы на вопросы о вакцине от Covid-19 

• Может ли от вакцины возникнуть тромб в плаценте?
  Все вакцины зарегистрированы для использования в Европейском союзе и являются безопасными, однако у вакцин AstraZeneca и Janssen в очень редких случаях (1–4 случая на миллион) констатировано для вакцин нетипичное, но опасное побочное явление — образование тромбов (кровяных сгустков) в комбинации с низким количеством тромбоцитов. Ни один из случаев не констатирован у беременных или женщин, которые кормят ребенка. Низкое количество тромбоцитов характерно также для некоторых связанных с беременностью патологий (например, для преэклампсии, синдрома HELLP); изменения в показателях анализов крови и проявлениях заболевания поначалу могут быть похожи, но лечение отличается. Поэтому для вакцинации беременных в Латвии не рекомендуется использовать вакцину AstraZeneca (Vaxzevria) и вакцину Janssen от Covid-19.
• Может ли высокая температура после вакцины причинить вред ребенку?
  Если после вакцины есть побочные эффекты — высокая температура, озноб, ломит кости, — надо употреблять Paracetamol. Обычно он снимает неприятные ощущения и решает проблему в течение нескольких дней. К сожалению, в случае болезни Covid-19 последствия не так легко решаются. В целом, даже если испытывать такие неприятные побочные эффекты вакцинации, это все же безопаснее, чем попасть в отделение интенсивной реанимации с последствиями болезни. Для вакцины не пройдена 3-я фаза проверки, ее обещают закончить только в 2023/24 году.
• Вакцина вообще безопасна?
  Клиническое исследование состоит из трех этапов, или фаз. В I фазе вакцину получает совсем небольшое количество людей. В фазе II клиническое исследование расширяется, и вакцину получают люди с определенными признаками (например, возраст и состояние здоровья), которые похожи на тех людей, для которых новая вакцина предназначена. В III фазе вакцину вводят десяткам тысяч людей, а также проверяют ее эффективность и продолжают следить за безопасностью уже в более широкой степени. Последний этап клинических исследований — IV фаза, и для многих вакцин исследования в IV фазе продолжаются после утверждения вакцины. Это означает, что, как и для всех лекарств, эффективность вакцины от Covid-19 первоначально проверяется в лаборатории, в том числе прежде всего на животных, а только после этого в клинических исследованиях принимают участие добровольцы.
  В обычной ситуации эти этапы проводятся последовательно друг за другом, чтобы уменьшить вероятность того, что неперспективный продукт развивается во всех фазах. Чтобы ускорить разработку вакцин Covid-19, часть этапов проводится параллельно.

В настоящее время в мире уже проводятся исследования III фазы, когда активно вакцинируют людей в большом количестве и сразу наблюдают, каковы побочные эффекты, чтобы продолжать оценивать надежность. Например, когда появились сообщения о рисках тромбов, для изготовленной AstraZeneca вакцины изменили правила вакцинации и искали точки связки, чтобы понять, кому ее можно использовать, кому нет.
В США оценивают данные более 120 тысяч беременных женщин, для вакцинации которых преимущественно использована вакцина mRNS (Pfizer/Biontech или Moderna). В настоящее время не наблюдаются опасения насчет безопасности применения вакцин во время беременности.
В свою очередь, оценку риска влияния вакцины на плод проводят уже в преклинических исследованиях на самках животных и их малышах, еще до того, как ее запускают в исследованиях с людьми. Поэтому сейчас можно сделать вывод, что врожденного риска от этих вакцин нет.

Хотя вакцины от Covid-19 разработаны в относительно быстром темпе, это не означает, что облегчены стандарты безопасности. Требования клинических исследований вакцин от Covid-19 к безопасности и эффективности соответствуют самым высоким стандартам и требованиям, тем же, что и в процессе утверждения типичной вакцины. Для вакцинации в Латвии разрешается использовать только зарегистрированные в EMA вакцины.

Вакцинация во время кормления
В целом вакцинация вакцинами живого ослабленного вируса во время кормления ребенка считается безопасной (MMR, varicella). Вакцинация другими живыми ослабленными вакцинами рассматривается с оценкой потенциального риска против плюсов, поскольку существует небольшой риск трансмиссии вируса вакцины от матери к ребенку. Если во время беременности женщина не получила рекомендуемую вакцинацию Tdap, вакцинацию надо делать в период кормления. Одной дозой Tdap надо вакцинировать всех, кто находится в тесном/бытовом контакте с новорожденным или ребенком младше 12 месяцев, который ранее не получал вакцину Tdap (реализация стратегии кокона).

Женщинам, кормящим ребенка грудью, рекомендуют ежегодную вакцинацию от гриппа.
Беременная может вакцинироваться в период кормления инактивированными вакцинами (например, от Covid-19, дифтерии, клещевого энцефалита, гепатита B и др.) и продолжать кормить малыша грудью. Если наблюдается повышенная температура, снова рекомендуется употреблять Paracetamol.

* Анафилактический шок — это сильная защитная реакция организма на повторно, обычно вне пищеварительного тракта введенное чужеродное вещество — анафилактоген. Когда тело впадает в состояние анафилактического шока, кровяное давление быстро снижается, и дыхательные пути сужаются, затрудняя дыхание. Если незамедлительно не оказывается эффективная медицинская помощь и не назначено лечение, это может вызвать серьезные осложнения или даже вызвать летальный исход.