Самое важное, что будущей маме надо знать о пуповине

Что можно увидеть при ультрасонографическом исследовании

Пуповина начинает формироваться на 4-й неделе беременности и полностью образовывается на 7-й неделе беременности. Во время первого оплаченного государством скрининга с 11-й по 13-ю неделю беременности ее оценивают, определяют количество кровеносных сосудов в ней, выясняют, где находится плацента и как пуповина к ней прикрепилась — центрально, у края или в другом месте, оценивают место прикрепления пуповины к передней стенке живота плода — не вдавилась ли пуповина во внутренние органы брюшной полости (омфалоцеле), нет ли какого-либо дефекта передней стенки живота плода рядом с местом прикрепления пуповины и не выпирают ли внутренние органы по ней наружу (гастрошизис). Очень важно оценить место прикрепления пуповины у близнецов. На втором оплаченном государством скрининге, проходящем в период с 20-й по 22-ю неделю беременности, оценивают, нет ли структурных изменений.

Во время первого оплаченного государством скрининга с 11-й по 13-ю неделю беременности оценивают пуповину и определяют количество кровеносных сосудов в ней, выясняют, где находится плацента и как пуповина к ней прикрепилась.

С прогрессом беременности пуповину отследить по всей длине невозможно, потому что какая-то петля может скрываться за плодом. В свою очередь, на третьем триместре врач может провести дополнительное обследование — доплерографию, чтобы оценить поток в артерии пуповины, так как он свидетельствует о благополучии плода. Изменения в артериальном потоке можно наблюдать в случае задержки роста плода. Если изменения слишком велики, может быть принято решение разрешить беременность раньше, так как у малыша в матке нет соответствующих условий роста и безопаснее прервать беременность, чтобы не пострадал ребенок.

Оценивая различные показатели пуповины, можно прогнозировать вероятные проблемы развития ребенка и в пределах возможностей устранить их, улучшая благополучие малыша в случае осложнений беременности.

Количество кровеносных сосудов в пуповине

В пуповине в норме три кровеносных сосуда — одна вена, через которую ребенку из плаценты поставляются питательные вещества и кислород, и две артерии, собирающие продукты обмена веществ и переработки плода и транспортирующие их в организм матери.

В пуповине может быть не три, а два кровеносных сосуда — артерия и вена. Это касается 0,5 % всех беременностей. Это можно диагностировать как на первом, так и на втором ультрасонографическом скрининге. Это один из малых, или soft-маркеров, то есть дополнительно обращает внимание врача на развитие беременности и анатомические структуры плода. Это не подтверждает ни генетическую, ни врожденную аномалию развития плода, но врач может назначить дополнительные ультрасонографические исследования, а также в случае необходимости отправить к врачу-эксперту, чтобы исключить врожденную патологию плода, а также в третьем триместре контролировать предполагаемый вес плода — соответствует ли он сроку беременности.

Ребенок не может задохнуться в пуповине, потому что кислород он получает через ту же пуповину, а не вдыхает через рот. Младенец начинает дышать через рот, делая первый вдох.

Хотя два кровеносных сосуда пуповины считают патологией, излишне беспокоиться не нужно, так как малыш может получать питательные вещества и кислород от мамы в достаточном количестве.

Длина пуповины

Средняя пуповина составляет 50–60 сантиметров [1] в длину и 1,5–2 сантиметра в диаметре, но она может быть короче или длиннее — до 100 сантиметров. Будущая мамочка никак не может повлиять на эту длину, это определяет генетика, поэтому при каждой беременности размер пуповины может быть разным.

Если пуповина длинная, она может обвиться вокруг малыша — вокруг ног, рук, шеи или других частей тела, но и в этой ситуации нет оснований для опасений. У одной и той же женщины при одной беременности пуповина может быть нормальной длины, а при следующей — слишком короткой. У этого нет никакой связи ни с едой, ни с физической активностью.

Пуповина у малыша вокруг шеи

Нередко женщины, вспоминая свои роды, с ужасом рассказывают, что у малыша вокруг шеи была обмотана пуповина, которая чуть его не задушила. Ребенок не может задохнуться в пуповине, потому что кислород он получает через ту же пуповину, а не вдыхает через рот. Младенец начинает дышать через рот, делая первый вдох. Если роды прошли без осложнений, он громкий и пронзительный — первый крик.

Родившись, ребенок тоже сразу не дышит через рот, а продолжает получать питательные вещества и кислород через пуповину до ее перерезания.

Четвертая часть малышей появляется на свет с обмотанной пуповиной — вокруг шеи или рук, ног, живота или вокруг других частей тела.

Надо помнить, что обвитие пуповины — это динамичный процесс, если у малыша обмотана пуповина, она может также соскользнуть и размотаться.

Если на ультрасонографии обнаруживается, что пуповина находится вокруг шеи или другой части тела, то через несколько дней ее может там не быть, также у малыша она может обмотаться незадолго до родов. Помешает ли родам длина, положение или обвитие пуповины у женщины с выношенной беременностью с головным предлежанием плода, оценивается только в самом процессе родов.

Пуповина также может соскользнуть с тела малыша во время родов. Обычно пуповина, даже если она обвилась, достаточно длинная и позволяет ребенку свободно выйти через родовые пути. И во время родовых схваток она легко не сжимается, потому что ее кровеносные сосуды покрывает плотное желеобразное вещество.

После рождения малыша пуповина свою функцию выполнила. С ее перерезанием жизнь мамы и ребенка переходит в новую степень — они все еще очень связаны, но уже не в буквальном смысле.

Когда пуповина слишком короткая или есть несколько ее плотных витков вокруг шеи малыша, иногда в период выталкивания можно наблюдать небольшое отклонение головы плода назад между контракциями, также могут быть изменения в тонах сердца плода, однако то, что пуповина короткая, констатируется после родов. И обычно акушерка петлю пуповины с детской шейки снимает так быстро, что мама в процессе родов может этого не заметить.

Так как во время родов за самочувствием плода следят, записывая тоны сердца, или кардиотокографию, замечая изменения, возможной причиной которых может быть местоположение или обвитие пуповины, у мамы попросят сменить позу, будут записывать тоны продолжительно. Если ребенок не будет получать достаточного количества кислорода и начнет страдать, изменения в тонах будут значительными, и в зависимости от фазы родов может быть принято решение о разрешении родов незамедлительно — сделать кесарево сечение или инструментальные вагинальные роды (с вакуумом).

Узлы в пуповине

Различают два вида узлов — истинные и ложные. Ложный узел пуповины возникает, если кровеносные сосуды пуповины немного длиннее, чем пуповина, и «набрасывают петлю», которая выглядит как расширение пуповины. Эти узлы — нормальное явление и не мешают развитию малыша. Иногда пуповина связывается в настоящие узлы, и тогда есть основания опасаться, потому что при плотном стягивании нарушается доставка кислорода ребенку. С истинным узлом на свет появляются 0,5 % новорожденных, так что эти случаи не слишком часто встречаются.

Узлы пуповины в основном образуются во время первого триместра беременности, но не позднее 16-й недели. Почему это происходит? Обычно причина — очень подвижный ребенок, как заметила в своей практике акушерка естественных родов Ивета Берзиня. Чрезмерному шевелению и кувырканию плода в животе может способствовать также стресс мамы или слишком стремительный образ жизни, поэтому иногда стоит жить спокойнее и подумать над эмоциями, которые испытывает беременная во время ожидания ребенка, рассказывает акушерка. Пока узлы плотно не стянуты, никакого вреда они не причиняют, потому что питательные вещества и кислород через них могут свободно доходить до ребенка.

В свою очередь, гинеколог Лаура Рацене отмечает, что есть и исследования, что именно движения способствуют тому, что пуповина длинная. «Нередко женщины неправильно понимают влияние эмоций на беременность. При длительных условиях высокого стресса кортизола у матери выделяется больше, чем обычно, он пересекает плаценту и активизирует ось гипофиза и надпочечников ребенка. Это может повлиять на развитие мозга ребенка, низкий вес рождения, уменьшает время беременности. Конечно, малыш чувствует эмоции матери через гормональные изменения, но не стоит упрощать этот процесс».

«Активно работая в родильном зале, мы действительно часто видим мам, которые беспокоятся об узлах и обвитиях. Важно понимать, что узлы и обвития — это динамичные процессы. Будет ли это мешать родам, можно увидеть во время них. Если понадобится, то сделают кесарево сечение или помогут ребенку родиться быстрее вагинально, чтобы он не пострадал.

Ситуации при родах очень разные. Я присутствовала при вагинальных родах, в которых период выталкивания был немного дольше, тоны были с соответствующими изменениями, и ребенок родился с пятью обвитиями вокруг шеи. И было плановое кесарево сечение с четырьмя истинными узлами. Однажды был забавный случай, когда у малыша были изменения тонов в процессе родов, роды вперед не двигались, было сделано кесарево сечение, во время которого обнаружилось, что ребенок обхватил и сжал рукой пуповину», — рассказывает о своем опыте специалист по родам.

Иногда пуповина связывается в настоящие узлы, и тогда есть основания опасаться, потому что при плотном стягивании нарушается доставка кислорода ребенку. С истинным узлом на свет появляются 0,5 % новорожденных.

Пока узлы не стянуты, они не опасны, если происходит противоположное, то ребенок гибнет, потому что больше не может получать ни кислород, ни питательные вещества. Как уже было упомянуто, всю длину пуповины фактически невозможно исследовать во время ультрасонографии, потому что она бросает петли между и за частями тела плода. Истинные узлы пуповины — редкое явление, и их можно увидеть на ультрасонографии только в том случае, если петля пуповины, на которой есть узел, находится в той части матки, которую можно визуализировать при проведении ультрасонографии, и узел свободно плавает в околоплодных водах. Гораздо важнее этого факта выяснить, какова циркуляция крови в пуповине, что можно констатировать, сделав доплерографическое исследование.

Пуповина после родов — перерезать или дать отпульсировать?

После рождения малыша пуповина свою функцию выполнила. С ее перерезанием жизнь мамы и ребенка переходит в новую степень — они все еще очень связаны, но уже не в буквальном смысле.

При рождении ребенка примерно треть циркулирующей крови еще находится в плаценте. Когда она пульсирует, кровь перекачивается из плаценты младенцу. Пуповину рекомендуется перерезать не ранее чем через 1,5–3 минуты после рождения ребенка, так как в это время ребенок дополнительно получает 80–100 миллилитров крови и таким образом снижается риск развития железодефицитной анемии у новорожденного в первые шесть месяцев после появления на свет.

Если дожидаться полного окончания пульсации пуповины, то оно обычно прекращается в среднем через три-пять минут, но может быть и дольше — через 10-15 минут. К тому же не важно, была ли это операция кесарева сечения или естественные роды.

Только в двух ситуациях рекомендуется раннее (ранее одной минуты) клеммирование пуповины — у новорожденного тяжелая асфиксия и необходимо немедленно начать реанимацию.

Для сравнения можно упомянуть, что потеря 30 миллилитров крови у новорожденного приравнивается к потере 600 миллилитров крови у взрослого. [2]

В свою очередь, если позволить пуповине остаться соединенной с плацентой, пока она не отпадет сама, по мнению гинекологов и специалистов по родам Королевского колледжа Лондона, есть серьезный риск повышенной инфекции для малыша. После рождения плацента, по сути, становится мертвой тканью, которая является питательной средой для бактерий.

Ссылки:

1. Study of Length of Umbilical Cord and Fetal Outcome: A Study of 1,000 Deliveries. Доступно: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3526711/.
2. Clamping of the Umbilical Cord and Placental Transfusion. Доступно: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/scientific-impact-papers/sip-14.pdf.