Профессор Даце Завадска: «Чтобы от различных опухолей защитить мужчину, от ВПЧ надо вакцинироваться в возрасте мальчика»

Ассоциированный профессор Даце Завадска
Председатель Государственного совета по иммунизации, руководитель Центра семейной вакцинации ГООО «Детская клиническая университетская больница», ассоциированный профессор кафедры педиатрии Рижского университета Страдиньша

«Сегодня в мире поднимают тревогу из-за опухолей, вызываемых инфекцией ВПЧ у мужчин. Мировые данные показывают, что их число значительно растет. С помощью разных инструментов, в том числе вакцины от ВПЧ, заболеваемость женщин раком шейки матки в мире уменьшилась, и заболеваемость мужчин несколькими видами опухолей тоже можно уменьшить, если своевременно вакцинироваться от ВПЧ», — поясняет профессор Даце Завадска и подчеркивает, что именно поэтому оплачиваемая государством вакцинация не только для девочек, но и для мальчиков настолько хорошая и приветствуемая новость.

Хотя для девочек в Латвии оплачиваемая государством вакцина от вируса папилломы человека обеспечивается уже более 10 лет, мы заметили, что родители по-прежнему мало информированы, какое потенциальное зло этот вирус может нести. Поэтому прежде всего просьба рассказать, как ВПЧ распространяется...
ВПЧ очень давно известен — им могут инфицироваться не только люди, но и животные. Существует 150 различных типов вируса, из которых 40 могут вызывать заболевания у человека, причем 13 из них — с потенциалом вызывать канцерогенные изменения. То есть типы, вызывающие опухоли. Остальные связаны с различными другими заболеваниями, из которых самые частые — папилломы и бородавки.
Инфицирование происходит при контакте кожа-кожа и через слизистую, чаще всего от микротравм. Инфицирование часто происходит через слизистую — у сексуально активных людей во время интимных отношений. Но надо отметить, что речь идет не об агрессивных сексуальных отношениях. 

Инфицироваться можно и во время ласк, даже без настоящего полового акта. Поэтому так важно не только девочкам, но и мальчикам вакцинироваться уже в подростковом возрасте.

Еще инфицирование может происходить через слизистую рта, а также анального отверстия. Хотя эта инфекция обычно распространяется именно во время интимных отношений, следует напомнить, что не только! У монахинь также бывает инфекция вируса папилломы, они тоже умирают от опухолей, вызванных ВПЧ, без половых контактов.
О вакцине от ВПЧ существует один большой миф, что это касается только молодых людей, а если тебе 30, 40 или более лет, то поезд ушел и вакцинация не имеет значения. Это не так! Во время жизни человек может инфицироваться ВПЧ несколько раз — доказано, что по меньшей мере 70-80 % людей во время своей жизни как минимум один раз инфицировались вирусом ВПЧ. Большинство даже несколько раз. Поэтому и во взрослом возрасте и мужчины, и женщины могут вакцинироваться от ВПЧ, чтобы себя защитить.

Почему этот вирус считается очень опасным?
Я уже упомянула, что есть типы ВПЧ, которые вызывают папилломы и бородавки. Нередко бородавки на разных возрастных этапах появляются у детей. В свою очередь, о папилломах взрослые обычно избегают говорить или рассказывать, потому что они часто находятся именно на гениталиях. Они могут быть маленькими и большими. Маленькие иногда замечает только гинеколог или другой врач. Если они большие, они беспокоят, очень неприятные.

Второе излюбленное для папилломы место — это гортань, и с этим в основном сталкиваются дети. Инфицирование происходит во время беременности или родов от мамы — если мама инфицирована одним из типов вируса, то не всегда это заметные генитальные папилломы.

С канцерогенными типами до 80 % людей во время своей жизни были в контакте. ВПЧ ненормально коварный, у него есть разные инструменты, которые можно использовать для выживания. Например, он выделяет различные вещества, чтобы обмануть иммунную систему человека — вирусу надо избегать того, чтобы его кто-то уничтожил. Этот вирус забирается в клетку, и если что-то забирается в клетку, то обычно иммунная система это замечает. Однако ВПЧ выделяет такие вещества, чтобы его нельзя было заметить, и клетка не погибает. Если такая клетка не погибает, иммунная система не видит, что произошла инвазия. Если таким образом вирус в клетке медленно размножается — персистирует, — то не выделяются типичные медиаторы воспаления, которые помогают иммунной системе понять, что где-то в организме происходит что-то опасное. ВПЧ долго ведет себя тихо.
Инкубационный период (в отличие от других инфекций) тоже длительный — симптомы могут не появляться месяцами. В этом случае вирус уже успел распространиться на окружающие клетки, и у некоторых типов ВПЧ одно из свойств таково, что заставляет мутировать генетический материал в клетке, и возникают эти мутировавшие клетки —предраковые изменения.
Этот вирус может продолжать свое злое дело без каких-либо признаков, не вызывая жалоб у человека — выделений, боли или чего-то другого. Если мужчина заболевает опухолью, вызванной ВПЧ, то, к сожалению, даже не существует скрининга, чтобы обнаружить его на ранней стадии. Обычно когда мужчина приходит к врачу с жалобами, уже обнаруживается рак, а не изменения. Для женщин как минимум для изменений шейки матки есть скрининг, с помощью которого можно заметить предраковые изменения.
Инфекция медленная, и большинству из нас с помощью иммунной системы постепенно удается от нее избавиться. К сожалению, у 20-30 % это не получается.

Как долго вирус может пробыть в организме?
Без признаков это может быть два года. Если более двух лет, то он определенно начал все свои плохие дела, и мы об этом в один прекрасный день узнаем.

Вы ранее упомянули, что вакцинация от ВПЧ эффективна и в том случае, если получена во взрослом возрасте. До какого возраста стоит вакцинироваться, чтобы защитить себя от этих видов опухоли?
Научные данные постоянно обновляются, и сейчас они свидетельствуют о том, что мужчины могут вакцинироваться в течение всей своей жизни — эффективность вакцины не уменьшается (1). Для женщин на данный момент оказалось, что эффективность сохранится, если вакцина будет получена примерно до 55 лет (2-5). Если у женщин в более позднем возрасте риск инфицирования ВПЧ и развития опухоли уменьшается, то у мужчин риск инфекции остается неизменным. Правда, более частое инфицирование происходит, когда мы более активны в отношениях — не только сексуальных. То есть в молодости. Однако смена партнеров может произойти также в 40 и 50 лет или позже.

Когда речь идет о ВПЧ, нередко обсуждается, какой пол какому чаще всего передает этот вирус. Кто же на самом деле «плохой»?
Если посмотреть на эпидемиологические исследования, то мы видим, что сначала говорилось, что вирус передают мужчины женщинам. Нет! Сейчас исследования убедительно доказали, что значительно чаще женщины передают ВПЧ мужчинам, чем мужчины женщинам — в 12,3 % случаев женщины мужчинам и в 7,3 % случаев — наоборот (6).

Однако невозможно сказать, что виноват только один пол...
Нет, ни в коем случае — вирус не различает пол. Поэтому и с вакцинацией мы не должны различать. Оплаченную государством вакцинацию от ВПЧ надо обеспечивать для обоих полов.

Инга Акментиня-Смильдзиня, руководитель родительской организации Mammamuntetiem.lv, беседует с профессором Даци Завадской.

Родители часто спрашивают нас: почему же тогда раньше оплачиваемая государством вакцина была только для девочек?
Потому что первые вакцины, которые были доступны в Латвии, защищали только от 16-го и 18-го типов, которые главным образом ответственны за рак шейки матки. Эти типы могут вызывать отдельные виды опухоли и у мужчин, но значительно реже, чем рак шейки матки у женщин.
Когда опухоль вырезают, есть возможность оценить и доказать, за какую опухоль какой тип ВПЧ несет ответственность. 

Позже была зарегистрирована девятивалентная вакцина — у нее появилась защита еще от семи типов ВПЧ, и именно эти типы у мужчин вызывают опухоли чаще. 

Поэтому если эту конкретную вакцину государство будет продолжать оплачивать только девочкам, это будет считаться дискриминацией.

Один из родителей прислал нам такой вопрос: «Образуется ли после первой прививки уже какая-то защита? У моего сына-подростка появилась подруга»...
Да, определенно. Данные об объеме и долгосрочности защиты доступны — из более бедных стран, которым вакцины преимущественно дарят, и обычно это одна вакцина, чтобы можно было вакцинировать максимально много людей. И данные свидетельствуют: да, и одна вакцина дает хорошую защиту.
Я уже говорила, что ВПЧ — это инфекция, которая развивается медленно. Против тех инфекций, которые развиваются медленно, чаще всего не нужен огромный объем антител — в противоположность тому, как это происходит в случае Covid-19.

Если была хотя бы одна доза вакцины от ВПЧ и она показала иммунной системе, как работать, то в тот момент, когда приходит этот конкретный враг, одна доза дает действительно хорошую защиту. 

Поэтому существует вероятность, что в будущем мы перейдем на две дозы вакцины от ВПЧ для всех возрастов — когда для этого будет собрано достаточно доказательств.
Есть более 200 стран, которые включили эту вакцину в свои календари вакцинаций, и мы — 58-я страна, которая начала обеспечивать вакцину от ВПЧ как для девочек, так и для мальчиков. Спрос на вакцину растет, и соответственно уменьшается ее доступность. Чтобы дать возможность, чтоб эти вакцины были доступны для как можно большего числа людей, серьезно пересматривается эффективность одной дозы.

Еще один вопрос родителя: означает ли вакцина на 99 % гарантию, что мальчик не получит этот вирус или не будет его носителем?
Да. Однако речь идет только о тех определенных типах, которые включены в вакцину. Напомню, что всего есть 13 канцерогенных типов, в свою очередь, в вакцину включены девять. Наука все типы еще не смогла включить в вакцину.

Родители также спрашивают, как давно мальчиков от ВПЧ вакцинируют и в мире?
Первыми мальчиков начали вакцинировать в Австралии, и это был 2013 год. Таким образом, в целом накоплен уже 10-летний опыт в сфере вакцинации мальчиков. Вакцинацию девочек в календари стран начали включать начиная с 2006 года, и она была доступна и до этого — можно было вакцинироваться за свои средства.

Что родители об этой вакцине спрашивают у вас, приходя в Центр семейной вакцинации ДКУБ?
У той части мальчиков, которые приходили на вакцинацию от ВПЧ за свои средства, пока не было возможности получить оплачиваемую государством вакцину, обычно вопросов не было. Решение уже было принято. Сейчас, с тех пор как есть возможность получить оплачиваемую государством вакцину, одна часть на эту вакцину была согласна, как только мы предложили и предоставили информацию. Однако есть и такая часть семей, которые о ВПЧ ничего не знали и до вакцинации хотят поизучать информацию подробнее.

Значит, вы заметили, что все чаще сталкиваетесь с тем, что нет знаний о ВПЧ?
Да, особенно у мальчиков. Это так и есть, что вакцина от ВПЧ у нас в голове больше улеглась как вакцина для девочек и как вакцина, которая защищает от рака шейки матки.

Здесь уместно перечислить наиболее частые виды опухолей, которые у мужчин может вызвать ВПЧ...
Опухоли глотки, рта и разные другие опухоли горла — речь не о коже шеи, а о внутренних опухолях, которые относительно часто обнаруживаются поздно, когда опухоль уже всерьез дает о себе знать, например, у мужчины начинает пропадать голос или такое ощущение, что в горле инородное тело. Опухоли полового члена, анального отверстия — эти главные.

Есть ли среди мальчиков и мужчин какие-то группы риска, для которых эта вакцина была бы особенно рекомендована?
Да, например, для курильщиков. Табак и курение уменьшают локальную защиту. Вирусу легче зацепиться и прижиться. И для гомосексуальных людей, и для иммуносупрессивных людей. Любому ВИЧ-инфицированному независимо от возраста надо было бы получить эту вакцину — оплаченную государством.

Если бы в нашей стране было вакцинировано 90 % девочек двухвалентной или девятивалентной вакциной, это повлияло бы и на остальное общество. Девочки не инфицировались бы и не распространяли бы инфекцию дальше, это косвенно влияло бы и на окружающих. 

Уменьшилась бы заболеваемость не только злокачественными, но и доброкачественными болезнями в разных возрастных группах. Но если для девочек не удается достичь хотя бы 70 % охвата вакцинации, то косвенный эффект не работает. До пандемии Covid-19 охват вакцинации девочек в Латвии постепенно начал приближаться к этим 70 %, однако во время пандемии он вновь уменьшился. У Латвии не было выбора — оплаченную государством вакцинацию мальчиков надо было начинать.
Между прочим, еще до пандемии три страны начали позитивное соревнование — кто первым достигнет эрадикации рака шейки матки. Эрадикация означает не просто уменьшение заболевания, а полное его уничтожение. Таким образом, три страны — Канада, Австралия и Америка — соревнуются, кто первым в своей стране уничтожит рак шейки матки. Ближе всего к победе сейчас Австралия (7-9).

Для справки izcelšanai
 

Вакцинация от ВПЧ

• До 15 лет надо получить две дозы вакцины. Вторую дозу надо получить через 9 месяцев после первой (это ничего, если опоздаете с получением второй дозы).
• С 15 лет нужно получить три дозы вакцины. По этому плану вторую дозу надо получить через два месяца после первой, в свою очередь, третью дозу — через 3 месяца после второй.
  В настоящее время считается, что ревакцинация от ВПЧ после определенного количества лет не будет необходима — при проведении курса вакцинации защита прогнозируется на всю жизнь.

Для информации 

Оплаченную государством вакцину против вируса папилломы человека сейчас в Латвии могут получить девочки начиная с 12 лет до 18-го дня рождения, а также 12-летние мальчики в практике семейных врачей по всей Латвии.

Более подробная информация: www.cpv-info.lv.

Ссылки:
1) Giuliano AR, Viscidi R, Torres BN, et al. Seroconversion Following Anal and Genital HPV Infection in Men: The HIM Study. Papillomavirus Res. 2015;1:109-115. doi:10.1016/j.pvr.2015.06.007.

2) https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-living/update-recommended-human-papillomavirus-vaccine-immunization-schedule.html.

3) https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-expanded-use-gardasil-9-include-individuals-27-through-45-years-old.

4) https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/gardasil-9.

5) https://hpvcentre.net/.

6) Nyitray AG, Lin HY, Fulp WJ, et al. The role of monogamy and duration of heterosexual relationships in human papillomavirus transmission. J Infect Dis. 2014;209(7):1007-1015. doi:10.1093/infdis/jit615.

7) https://www.health.gov.au/ministers/the-hon-greg-hunt-mp/media/australia-backs-commitment-to-lead-world-in-eliminating-cervical-cancer.

8) https://www.cancercouncil.com.au/research-pt/eliminating-cervical-cancer-in-australia-by-2035/.

9)
https://www.thewomens.org.au/news/australia-on-track-to-eradicate-cervical-cancer.