Antibiotikas sāpošām ausīm, klepum un kaklam? Vadlīnijas vecākiem, kā izvērtēt lietošanas nepieciešamību

Aicina mazāk lietot antibiotikas

Tāpēc jo interesantāk bija lasīt portālā “Life Science.com”, ka Amerikas Pediatru  akadēmija jau vairākus gadus aicina ģimenes ārstus mēģināt ausis sākumā ārstēt ar maigākām metodēm.  Pēdējos gados pediatri un ģimenes ārsti tika aicināti pārdomāt, vai ir nepieciešams izrakstīt antibiotiku kursu bērniem, kas ir vecāki par 2 gadiem, ja vienīgā sūdzība ir ausu sāpes.

Iespējams pat, ka sapošu ausu gadījumā vispār nav nepieciešams lietot medikamentus. Šādas vadlīnijas publicētas oficiālajā izdevumā “Pediatrics”. Vadlīnijas izstrādātas ar mērķi samazināt medikamentu, īpaši antibiotiku izmantošu bērnu veselības aprūpē. 
 

Vadlīnijās bija uzskaitītas pazīmes,  pēc kurām antibiotiku lietošana ir pamatota:

• bērnam ir augsta temperatūra;
• ausu sāpes 48 stundu laikā nevis samazinās, bet kļūst arvien stiprākas un nepanesamākas;
• no ausīm ir strutaini izdalījumi.

Tagad šos pašus kritēriju , izrakstot antibiotikas, aicināts piemērot arī bērniem no 6 mēnešu vecuma līdz 2 gadiem. 

Akūts vidusauss iekaisums ir visizplatītākais iemesls lielajam antibiotiku patēriņam bērnu veselības aprūpē ASV.  Jaunākajās vadlīnijās Amerikas Pediatru akadēmija norāda, ka antibiotiku lietošana ir pārspīlēta. Pēdējos gados veiktie pētījumi apliecina, ka tie mazie pacienti, kuriem bija viegls vai vidēji smags vidusauss iekaisums, ar slimību dažu dienu laikā galā tikuši paši. Vienīgais medikaments, kas izmantots, ir ibuprofēns vai kāds cits bērniem piemērots pretsāpju medikaments, kas noņem stipras sāpes, bet  nekādi neietekmē pašu iekaisuma procesu.  Tiesa, daļai bērnu tomēr nācās lietot antibiotikas.  Biežāk tās izrakstīja bērniem, kuriem bija abpusējas otīts un tiem, kuriem stipras ausu sāpes nepārgāja 48 stundu laikā no sāpju sākuma. 

Pediatri, kas izmantoja nogaidīšanas un novērošanas principu, norāda, ka šajā periodā ir ļoti uzmanīgi jāvēro bērns pašsajūtas izmaiņas. Ja vecāki vai ārsts pamana, ka situācija paliek sliktāka, ir pamatots iemesls izrakstīt spēcīgākas zāles. 

Agrāk ASV plaši izmantoja antibiotikas arī pie nelielām ausu infekcijām, bet 2007. gadā veiktā aptaujā atklājās, ka daļa ģimenes ārstu pēc vecāku lūguma izrakstīja antibiotikas bērniem, bet ļāva tās nelietot, ja slimības simptomi palika samazinājās divu diennakšu laikā.
 

Izrādījās, ka cieši sadarbojoties ārstam un vecākiem, daudzi bērni atveseļojās arī bez spēcīgo medikamentu izmantošanas. 

Tikmēr Latvijā 

Svešas valsts pieredze ne vienmēr ir piemērojama Latvijas situācijai, tāpēc lūdzām pastāstīt par antibiotiku lietošanas paradumiem Bērnu Klīniskās universitātes slimnīcas bērnu ārsti - infektoloģi Daci Zavadsku.  
 

Maza bērna ausis ir nedaudz citādākas nekā pieauguša cilvēka ausis. Eja, kas iet no auss uz degunu, ir platāka un īsāka, tai ir savādāki audi, tāpēc tūska iesnu gadījumā veidojas ļoti ātri. Ja ir tūska, tad auss sāk sāpēt, tāpēc vispirms jātiek galā ar tūsku, kas nereti arī  ir īstais sāpju iemesls.   Normāli būtu, ka ārsts apskata bungādiņu un izvērtē, vai ausī tiešām ir iekaisums. Cita lieta – iespējams, ne visi ģimenes ārsti – pediatri ikdienā neredz tik daudz iekaisušas ausis, tāpēc situāciju nespēj izvērtēt objektīvi un izraksta stiprās zāles “ drošības pēc”. 
 

“Mēs noteikti lietojam par daudz antibiotikas, ārstējot vidusauss iekaisumus, tam es piekrītu, bet nepiekrītu tam, ka šādas tendences ir tikai Latvijā. ASV, kas ir izdevusi šīs vadlīnijas, antibiotikas tiek lietotas vēl vairāk nekā pie mums. Iespējams, ka vecāku informētības līmenis ir pārāk zems, bet tad viņus ir jāinformē un jāmāca, kādas  tad ir bērna organisma īpatnības, auss uzbūves atšķirības. Vienu gan jāņem vērā, ka antibiotikas vienmēr izraksta, ja austiņa ir tecējusi, tādas ir bijušas strutas un plīsusi bungplēvīte,” uzskata Zavadska. 

Bērnu klīniskā universitātes slimnīcas otolaringologs Kitija Daina uzsver, ka sastopoties ar pacienta sūdzībām par sāpēm ausī, jāņem vērā ka to iemesls var būt dažāds. Dažreiz pacienti ar akūtu tonsillītu arī sūdzas par sāpēm ausī, kaut gan vidusauss iekaisuma nemaz nav. Tādēļ pirms izlemt par ārstēšanas taktiku, jānoskaidro auss sāpju patiesais iemesls. 

 

Bērnu klīniskā universitātes slimnīcas otolaringologs Kitija Daina uzsver, ka sastopoties ar pacienta sūdzībām par sāpēm ausī, jāņem vērā ka to iemesls var būt dažāds. Dažreiz pacienti ar akūtu tonsillītu arī sūdzas par sāpēm ausī, kaut gan vidusauss iekaisuma nemaz nav. 

Arī auss iekaisumi ir dažādi, piemēram, ārējās auss iekaisums, sekretors vidusauss iekaisums, akūts vidusauss iekaisums, akūts strutains vidusauss iekaisums, hronisks vidusauss iekaisums. Visos šajos gadījumos ārstēšanas taktika var būt radikāli atšķirīga, tādēļ nekad nevajadzētu paļauties uz to, ka auss sāpes vai izdalījumi no auss ārstējami tikai ar antibiotikām. Sevišķi uzmanīgiem vajadzētu būt, ja antibakteriāla ārstēšana auss iekaisuma dēļ nozīmēta atkārtoti īsā laika periodā, piemēram, katru mēnesi, vai vairāk kā četras reizes 6 mēnešu laikā. Šajā gadījumā jāmeklē atkārtoto iekaisumu patiesie iemesli, veicinošie faktori un citas iespējamās ārstēšanas metodes otolaringologa uzraudzībā.

Joprojām izmanto 48h nogaidīšanas taktiku bērniem ar vidusauss iekaisumu pirms izrakstīt antibakteriālu terapiju. Tomēr bieži ārsta apgrūtinātas pieejamības dēļ vai vecāku nelīdzestības dēļ šo taktiku nevar izmantot un antibakteriāla ārstēšana tiek nozīmēta jau pirmajā vizītē.
 
Vairumā gadījumu tiešām pie strutainiem izdalījumiem no auss tiek nozīmēta antibakteriāla terapija, tomēr jāņem vērā, ka hroniska vidusauss iekaisuma paasinājumu ar izdalījumiem no auss ārstē  atšķirīgi un  individuāli, ne vienmēr izmantojot iekšķīgi dzeramus antibakteriālus līdzekļus.

Vecākiem jāzina...

Vispirms jāuzsver, ka antibiotiku lietošanas principi nav mainījušies – tās ir efektīvas tikai tad, ja ir jāapkaro bakteriāla infekcija, turklāt arī tad ne vienmēr. Ir bakteriālas infekcijas, kas ir ārstējamas arī bez antibiotikām. Savukārt maziem bērniem saslimšanas 90% gadījumu ir vīrusu izraisītas, kuras antibiotikas neietekmē.  

“Joprojām sastopam ļoti daudz vecāku, kas nevis baidās no antibiotikām, bet tieši otrādi – grib, lai tās tiktu izrakstītas. Turklāt šīs zāles lieto nepareizi – palieto un pārstāj lietot, noliek skapītī un izvelk pēc pusgada, lai pašārstēšanas ceļā mēģinātu tikt galā ar kādiem pavisam citas saslimšanas simptomiem. Ārstu lauciņā ir citas kļūdas – plaša spektra antibiotiku izrakstīšana tā vietā, lai piemeklētu precīzi tās zāles, kas der konkrētajā gadījumā” novērojumos dalās ārste. 

Kā izvērtēt, vai izrakstītās antibiotikas tiešām ir nepieciešamas? Protams, uz ārsta ieteikumiem ir jāpaļaujas un apstrīdēt tos nevajadzētu, tomēr pediatre nosauc dažu principus, kā arī vecāki var sekot līdzi sava bērna ārstēšanas taktikai, mazliet vairāk izprotot medicīnas sarežģītos labirintus.

Analīzes pirms zāļu izrakstīšanas ir vēlamas, jo tā var noskaidrot, vai organismā tiešām notiek iekaisīgi procesi. Liela daļa vecāku jau zina, ka burtu savienojums CRO jeb reaktīvais olbaltums rāda to, vai organismā ir iekaisums. Ja cipars pie šiem burtiem ir paaugstināts, tātad ir iekaisums. Tomēr ne vienmēr analīžu datus vecāki prot interpretēt pareizi. Piemēram, ausu un deguna blakusdobuma iekaisumu gadījumos šie rādītāji var būt paaugstināti minimāli, turpretim ja ir kakla iekaisums, tad tie būs daudz lielāki. CRO palielināts var būt arī tad, ja bijis sagriezts pirksts vai ir cita neliela brūce.  Ja vecāki paši dodas nodot analīzes, tad jāņem vērā, ka piemēram, leikocītu skaitu var ietekmēt tas, ka bērns ir maz dzēris, tad leikocītu skaits ir paaugstināts, jo asinis ir biezākas. Bet ir arī rādītāji, kurus neietekmē ārējie apstākļi. 
 

Nozīme ir laikam, kad analīzes ir nodotas. Pirmās 2 – 3 dienas no slimošanas sākuma to darīt nav vērts, jo asins aina nebūs objektīva. Labākais laiks ir 3.-4. diena no slimības sākuma.  Gan vīrusa, gan bakteriālas infekcijas sākuma simptomi ir ļoti līdzīgi, tāpēc pirmajā dienā reti kad ir acīmredzamas bakteriālas infekcijas pazīmes. Pieredze liecina, ka bakteriāla infekcija ir tikai 5% no saslimušajiem bērniem.

Tas pats attiecas arī uz antibiotiku izrakstīšanu – pacients vismaz dažas dienas jānovēro, pirms izsniegt antibiotiku recepti. Ja šajā laikā pašsajūta pasliktinās, tad ir liela iespēja, ka saslimšanai ir pievienojusies bakteriāla infekcija. “Baktērijas  ir visos organismos, vienīgi novājinātā organismā tās savairojas un rada komplikācijas, kuras tad ārstē ar antibiotikām. Parasti šādās situācijās slimniekam paliek arvien sliktāk un sliktāk un tad zāļu došana ir pamatota,” skaidro pediatre.

Ja ārsts izraksta vienas un tās pašas antibiotikas vairākas slimošanas pēc kārtas, ir vērts aizdomāties, vai tas ir pareizi, jo ar laiku antibiotikas kļūst neefektīvas vai arī tās vispār neiedarbojas, jo ir izvēlētas nepareizās zāles. Katrreiz būtu jāizraksta citas antibiotikas.  Vēl viena ārstu kļūda ir nozīmēt pārāk plaša spektra antibiotikas, kas veicina baktēriju rezidenci un tā būs nopietna problēma visā pasaulē. 

Ārsts nedrīkstētu izrakstīt tik nopietnas zāles, tikai konsultējoties pa telefonu. Mazā pacienta apskate klātienē pirms antibiotiku izrakstīšanas ir obligāta. Ārste atzīst, ka ir vēl viena tendence - vecāka gada gājuma ārsti tā ir darījuši visu mūžu un tā arī turpinās darīt, kaut kādā ziņā noņemot risku un darot to drošības pēc. Iespējams, ka tajā brīdī bakteriālā infekcija nepievienosies, bet varbūt tad var iztikt arī bez antibiotikām.
 
Slimības viļņi? Ja bērns ir slimojis ar kādu vīrusu, izveseļojies un devies uz dārziņu, bet jau pēc pāris dienām saslimis atkal, tad visdrīzāk tā ir jauna vīrusa infekcija, kas nebūt nav jāārstē ar antibiotikām.   Ja pie tekošās vīrusinfekcijas ir palicis labāk, bet pilnībā neizveseļojoties, atkal paliek sliktāk, tad gan iespējams, ka pievienojusies bakteriālas infekcijas un sākušās komplikāciju , kad antibiotiku lietošana varētu būt pamatota. 

Lai lieki neuztrauktos, jāzina, ka slimojot  ar vīrusinfekcijām, ir vērs zināt, ka 5 – 6 dienas drīkst būt paaugstināta temperatūra. Bērns gadā var slimot pat 11 – 12 reizes ar dažādiem vīrusiem, kuriem būtu jābeidzas bez komplikācijām. Ārstētas un neārstētas iesnas pāriet 7 dienu laikā.  

Joprojām bieži vien nepareizi tiek ārstētas kakla sāpes. Katru nopietnāku kakla iekaisumu ar augstu temperatūru sauc par “angīnu” un izraksta antibiotikas.  Ar vislielāko ticamību  tas tomēr ir vīruss, nevis strutaina angīna, ko izraisa bakteriāla infekcija.  Angīna patiesībā ir vienkārši iekaisis kakls, kas var būt gan no vīrusa, gan no ķīmiska apdeguma, piemēram, no kaklā pūšamajiem. Pat balts aplikums var būt no vīrusa un tas ne vienmēr nozīmē strutainu angīnu, tāpēc šajos gadījumos asins analīzes tiešām būtu jāveic. 
 

Vecākiem  jāņem vērā, ka klepus attīstības stadijas ir 10 – 14 dienas no tā sākuma līdz beigām. Parasti pēdējais pāriet rīta klepus, ko vecāki dzird visbiežāk un uztraucas, ka slimība nepāriet. No rīta mēs izklepojam visu, kas pa nakti sastājies elpceļos un kaklā, tāpēc tas ir normāli.  Tomēr viss jāskatās kompleksi, jo, ja klepus ir kopā ar augstu temperatūru 2 nedēļas no vietas  un tas nepaliek mazāks, tad ir skaidrs, ka jāmaina ārstēšanas metode.