Ar pareizajām zālēm plaušu vēzis ir hroniska saslimšana, ar kuru var sadzīvot

Runājot par mirstību, tad 2020.gadā nomira 28 854 cilvēku[1]. No tiem galvenais nāves iemesls ir kardiovaskulārās slimības, bet tūlīt pēc tam seko mirstība no vēža. Tieši plaušu vēzis ir slepkava Nr.1 – kā liecina Slimību profilakses un kontroles centra (SPKC) dati, 2020. gadā no plaušu vēža mira 942 personas. Tomēr pēdējos 15-20 gados onkologiem parādījās jauni ieroči, lai uzlabotu ārstēšanas rezultātus – pašreiz pēc statistikas datiem Latvijā ir par aptuveni 20 000 vairāk dzīvo onkoloģisko pacientu nekā pirms 10 gadiem, kas liecina par panākumiem, ko izjutuši onkologi pēdējos 20 gados. Diemžēl Latvijā ar jaunajiem medikamentiem ir divkārt trūcīgāk nekā Lietuvā un Igaunijā un īpaši plaušu vēža pacientiem Latvijā ir nepieciešams lielāks valsts atbalsts onkoloģiskās saslimšanas ārstēšanā, lai nodrošinātu līdzvērtīgas tiesības visiem saņemt ārstēšanu atbilstoši starptautiskām vadlīnijām un palielinātu savas izredzes sadzīvot ar slimību.
 

P.Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas onkologs ķīmijterapeits Viktors Kozirovskis atceras, kā Starptautiskās plaušu vēža izpētes asociācijas prezidents Deivids Karbons, uzstājoties plaušu vēzim veltītajā Pasaules konferencē Barselonā 2019.gadā, uzsvēra: “Tagad pacientam ar metastātisku plaušu vēzi IV stadijā, es vairāk nesaku, ka viņa slimība ir neizārstējama”. Jo, ienākot šīm jaunajām zālēm, daļa pacientu dzīvo ilgi. Un, te jau var runāt par vēzi kā par hronisku slimību.
 

Kā konstatē plaušu vēzi? 

Pacients nāk pie ģimenes ārsta ar sūdzībām, un tad sākas izmeklēšana. Kādas var būt sūdzības? Ja tas ir mazs bumbulītis dziļi plaušās, tad nekādu sūdzību nav, un laimīgi ir tie cilvēki, kam šī slimība tiek atrasta nejaušā veidā, taisot plaušu rentgenu, datortomogrāfiju kāda cita iemesla dēļ, skaidro Viktors Kozirovskis. 

Ja stadija ir lielāka, audzējs ir lielāks, viņš ieaug, piemēram, krūškurvja sienā vai videnes struktūrās, tad var būt dažādi simptomi – sāpes, klepus, pieaugošs elpas trūkums, jo audzējs var nosprostot bronhus un izraisīt pasliktinātu plaušu ventilāciju. Var būt asins spļaušana, ja klepojot tiek pārrauti asinsvadi, kaut arī tas nav ļoti biežs scenārijs. Visbiežāk pievienojas pneimonija plaušā, kurā ir audzējs. Pacientam, veicot rentgenu, ierauga aizēnojumu, ārstē pneimoniju, pēc divām nedēļām efekta nav, taisa dziļākus izmeklējumus un uziet plaušu audzēju.

Plaušu audzējs bieži metastazē videnes limfmezglos, un tur iet atgriezeniskais balsenes nervs. Ja limfmezgli paliek lieli, viņi var nospiest to nervu, un tad pacientam attīstās balss piesmakums. Dažreiz var sataustīt palielinātus limfmezglus, kas atrodas virs atslēgas kaula. Ja ir jau attālas metastāzes, var parādīties šķidrums ap plaušu, kas izraisa elpas trūkumu. Un, nereti ir situācija, kad audzējs ir mazs, bet ir attālas metastāzes, kas dod simptomus. Tie var būt kauli, aknas, galvas smadzenes utt.
 

Kā tiek ārstēts plaušu vēzis? 

I, II, dažreiz arī III stadija – parasti tiek sākts ar ķirurģiju. II, III stadijai un dažreiz arī I stadijai ja ir riska faktori, pēc operācijas tiek nozīmēta profilaktiskā ķīmijterapija. Ja ir III stadija, un audzēju nav iespējams izoperēt uzreiz, mēģinām iedot pirmsoperācijas terapiju – ķīmijterapiju vai staru terapiju, vai abas kopā. Un, tad operē. Ja audzējs bez metastāzēm nav operabls, tad tiek pielietota radikālā staru un ķīmijterapija, un mūsdienās klāt nākušas arī imūnterapija un mērķterapija. Pacientiem ar metastāzēm ir paliatīva sistēmiska terapija, kas vērsta uz pacienta dzīvildzes pagarināšanu un simptomu kontroli, skaidro Kozirovskis.

Onkologs turpina par pārmaiņām un mūsdienu iespējām: “Ja runājam par to, kas ārpus ķirurģiskas iejaukšanās un staru terapijas bija pieejams līdz 2005.gadam, tad tā ir tikai citotoksiska ķīmijterapija, kad vēnā ievada, vienkāršiem vārdiem, indi, kura indē gan vēža šūnas, gan arī daudz ko pārējo – samazinās asins šūnas, izkrīt mati, slikta dūša utt. Šī terapija bija mazefektīva, un gaidīt, ka audzējs sarausies, varēja tikai 1 pacientam no 5. Aptuveni tikai pusei kaut cik samazinājās simptomi, un dzīvildze pagarinājās tikai par 3-4 mēnešiem. Un, vidēji dzīvildze ar visu ārstēšanu pacientiem ar IV stadijas nesīkšūnu plaušu vēzi bija tikai 7-8 mēneši.”

Mērķterapija atšķiras no ķīmijterapijas, jo šeit ir konkrēts mērķis sliktajā (vēža) šūnā, uz ko šīs zāles iedarbojas. 

Viss mainījās no 2005.gada, kad sākās mērķterapija. Mērķterapijas efekts ir pārāks par ķīmijterapijas efektu. “Ārsti vienmēr cenšas sākt ar mērķterapiju tiem pacientiem, kam vēža šūnas ir jūtīgas uz šo terapiju. Un nu jau mums ir vairākas šo medikamentu paaudzes. Ja, piemēram, vienas tabletes vairs nestrādā, tad ir 2., 3. paaudzes zāles, kas atkal var panākt slimības remisiju. Ja lieto vairākas šīs līnijas, tad vidēji dzīvildze var būt 5-7 gadi. Tiešām pacienti dzīvo gadiem ilgi, un par vēzi var runāt kā par hronisku slimību. Blaknes ir, bet tās ir mazākas kā ķīmijterapijai,” skaidro Kozirovskis. Taču šeit diemžēl ir jāpiebilst, ka Latvijā pagaidām tiek kompensētas zāles tikai un vienīgi sākotnējai ārstēšanai.
 

Jaunās metodes vēža ārstēšanā

Mērķterapija atšķiras no ķīmijterapijas, jo šeit ir konkrēts mērķis sliktajā (vēža) šūnā, uz ko šīs zāles iedarbojas. Parasti tas ir sasitīts ar tā saucamo aktivējošo vēža mutāciju. Uz cilvēku iedarbojas kancerogēnie faktori, un dažreiz var izveidoties īpaša mutācija gēnos, kas izraisa pastiprinātu šūnu dalīšanos kādā orgānā. Plaušu vēzim visbiežāk tās skar epidermālā augšanas faktora receptoru jeb EGFR un anaplastiskās limfomas kināzi jeb ALK. Tiek sabojāts proteīns šajos receptoros un šis proteīns sāk raidīt nekontrolējamus signālus šūnu kodolā, ka šūnai ir jādalās, un tas izraisa vēzi. Kad zinātnieki to atklāja, viņi izstrādāja līdzekli, kas spēj nobloķēt šo nepareizo proteīnu un pārraut signālu plūsmu, un tas labvēlīgi ietekmē slimības gaitu, šūnu augšana palēninās, vēzis saraujas.

Mērķterapija strādā tikai tiem, kam ir aktivējošā mutācija. Atbildes reakcijas biežums ir 60% - 80% (ķīmijterapijai tikai 20%). Vieglāk panesama  un labāka dzīves kvalitāte.

2018.gadā Latvijas medijus apceļoja ziņa, ka prestižā Nobela prēmija medicīnā tika piešķirta ASV un Japānas zinātniekiem Džeimsam P. Elisonam un Tasuku Hondzjo par pētījumiem, kas lika pamatus jaunam virzienam vēža ārstēšanā. Zinātnieki atklāja mehānismus, kā likt paša cilvēka imūnsistēmu cīnīties ar vēzi. Un šis jaunais ārstēšanas veids ir imūnterapija. Tagad arī Latvijā šo atklājumu rezultātā radītie inovatīvie medikamenti jau ir pieejami un tiek izmantoti, taču daudzos gadījumos, kad nepieciešami, netiek kompensēti. 

Vienkāršoti skaidrojot, tika izpētīts, ka notiek bremzējoša imūnsistēmas regulācija, ko izraisa CTLA-4 un PD-1 receptori. Kad zinātnieki bija atklājuši šos imūnsistēmas bremzēšanas ceļus, tad radās ideja izveidot medikamentus, kas tos nobloķēs. Ideja izradījusies veiksmīga un pašreiz arvien vairāk un vairāk ienāk jaunas zāles, kas mērķētas tieši uz šo.

Pētījumā, kurā tika pētīts pirmais imūnterapijas medikaments 15-30% pacientu ar metastatisku plaušu vēzi bija dzīvi pēc 5 gadiem. Salīdzinājumam Latvijā pēc 2018. gada statistikas datiem 5 gadus izdzīvoja tikai 2,2% pacientu ar IV stadijas plaušu vēzi. Tātad tas progress ir ļoti iepriecinošs.

Pēc 2015.gada principā pusei pacientiem ar nesīkšūnu plaušu vēzi mēs varam nedot ķīmijterapiju, bet sākt terapiju ar imūnterapiju vai ar kādu mērķterapiju, skaidro Viktors Kozirovskis.

Mūsdienās onkoloģija runā par personalizēto terapiju – pareiza terapija pareizam pacientam. Pateicoties imūnterapijai, ir ilgdzīvotāji, kuriem audzējs nav izzudis, bet ir iekonservējies, un pacients dzīvo gadiem ilgi.
 

Klīniskie piemēri no prakses

Attiecībā uz mērķterapiju Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Latvijas Onkoloģijas centra onkoloģe ķīmijterapeite Eva Vecvagare pauž, ka “ļoti gribētos, lai kāds ieklausītos mūsos klīnicistos un redzētu šos piemērus, ka šis medikaments tiktu arī kompensēts kā tas ir Lietuvā un Igaunijā”. 

Viņa praksē secinājusi, ka ķīmijterapija arvien paliek kaut kur vēsturē, jo vismaz plaušu vēža molekulārā izpēte un visi šie medikamenti iet strauji uz priekšu. Un, šī 5 gadu dzīvildze apstiprinājusies realitātē arī Latvijā.

Piemēram, 65 gadus veca sieviete, nesmēķētāja, ar metastātisku kreisās plaušas adenokarcinomu, ko konstatēja pirms 3 gadiem... Pateicoties farmācijas kompānijai, bija iespēja noteikt EGFR mutāciju, kas tika arī konstatēta. Un, viņas gadījumā 2018.gadā jau bija mērķterapija – pirmā kompensētā valstī. “Izteikti pozitīvais efekts bija 3 gadi, un tas šķita ļoti neticami. Pati slimniece kļuva aktīvāka, pati sevi apkopa, visu darīja, un dzīve turpinājās,” skaidro Vecvagare. 

Tomēr slimība ir hroniska, un pienāk arī tas, kad notiek slimības progresija. Slimniecei konstatēja mutāciju, pret kuru jau ir cits mērķterapijas preparāts. Diemžēl Latvijā viņš nav kompensēts. Konkrētajai slimniecei bija iespēja to iegādāties pašai un uzsākt mērķterapiju. “Ja viņai pietiks finanses šim medikamentam, tad 5 gadu dzīvildzi varētu sasniegt – ar metastātisku IV stadijas plaušu vēzi,” uzskata onkoloģe.

Attiecībā uz imūnterapiju Evai Vecvagarei ir cits klīniskais piemērs ar labu slimības gaitu, par ko varētu teikt, ka nu jau pacients ir vesels. 63 gadus vecs vīrietis, nesmēķētājs, atnāca ar sūdzībām un tika Plaušu Tuberkulozes slimnīcas centrā. Tika uzstādīta diagnoze – plaušu adenokarcinoma IIIA stadija. 

Torakālo ķirurgu konsīlijs uzskatīja, ka operēšana nav iespējama. Tad uzsāka nopietnu ķīmijterapiju. Tālāk pacients saņēma staru terapiju ar labu, stabilu efektu. Tika atrasts PD-L1 statuss, un tika noteikta imūnterapija, bet slimnieks tika iekļauts līdzjūtības programmā, jo Latvijā attiecīgais medikaments vēl nebija kompensēts. Rezultātā imūnterapiju gada garumā viņš panesa lieliski. Audzējs bija viss izzudis un regresējis pēc imūnterapijas. Ir tikai atlieku sekas. Pacients jūtas lieliski un vesels.
 

Medikamenti dzīvībai

Viktors Kozirovskis apkopojis, ka, salīdzinot ASV un Latvijas datus saistībā ar piecu gadu dzīvildzi – cik pacientu ir dzīvi pēc pieciem gadiem kopš diagnozes brīža, tad agrīnā vēža stadijā skaitļi daudzmaz sakrīt (ASV I un II stadijām kopā – 57,4%, Latvijā I stadijai – 55,4%, II stadijai – 33,3%). Savukārt jau III stadijai atšķirība ir dramatiska: ASV rādītāji ir trīs reizes labāki (30,8%) nekā Latvijā (9,2%). IV stadijai 5 gadu dzīvildze atšķiras divkārt (ASV – 5,2%, Latvijā – 2,2%).

“Plaušu vēzis vairs nav tikai viena slimība. Zem tās apakšā ir daudz dažādu slimību ar dažādu terapiju, iznākumu, dzīvildzi. Ņemot vērā to, ka nu jau mēs varam noteikt šīs daudzās gēnu mutācijas, pasaulē un Eiropā pret katru jau ir reģistrēti šie jaunie medikamenti. Man ļoti žēl, ka pie mums ir tikai pret EGFR mutāciju vecākā paaudze, un pret ALK pozitīvu atradni mums arī šobrīd ir medikamenti, ko varam pacientam piedāvāt. Ja mēs atrodam plaušās citas mutācijas, diemžēl mums slimniekam jāsaka, ka mūsu valstī tas nav kompensēts. Vienīgā iespēja ir kādi klīniski pētījumi vai līdzjūtības programmas, kur slimnieks var tikt iekļauts,” skaidro Eva Vecvagare.

[1] https://stat.gov.lv/lv/statistikas-temas/iedzivotaji/mirstiba/2688-miruso-skaits