Intervija ar kardiologu Robertu Federu: ko darīt un nedarīt, lai nedabūtu trombu

Kas tad ir tas, par ko mēs tā uztraucamies, – trombs?

Runājot par trombu veidošanos, jāizšķir divas vietas, lokalizācijas. Pirmā – artērijas, asinsvadi, kas piegādā orgāniem skābekli. Un otrā ir asinsvadi, kas palīdz asinīm nokļūt atpakaļ sirdī, – vēnas. Par pašiem trombiem runājot – fizioloģiski trombi ir dzīvības uzturēšanai svarīgi. Ja, savainojot kādu ķermeņa daļu asinis nesarecētu – neveidotos trombi –, mēs noasiņotu un mirtu, piemēram, kaut vai izraujot zobu. Trombs ir asinsritei un dzīvībai nepieciešama struktūra. Bet parasti, runājot par trombiem, apskata trombus, kas rodas ķermenī bez traumas, tātad – bez iemesla. 

Asinīm ir svarīgi ķermenī visu laiku plūst – ja tās sāktu stāvēt uz vietas, sarecētu. Piemēram, ja uzsitam zilumu, asinsvadi plīst, asinis zem ādas izplūst un apstājas, sarec. Citādi asins recēšana un trombu veidošanās nedrīkst notikt.

Ir trīs lielākās slimību grupas, ko saistām ar trombiem:

1. Dziļo vēnu trombozes – kad trombi veidojas kāju dziļajās vēnās. Tam ir dažādi riska faktori: vecums, smēķēšana, mazkustīgums, arī ilga sēdēšana vienā pozā, gari pārbraucieni vai pārlidojumi, vai arī ilga gulēšana slimības gultā (slimnīcās guļošiem pacientiem tiek dota trombu profilakse, lai novērstu to veidošanos); arī ģenētiskie faktori, hormonu preparātu lietošana, to skaitā pretapaugļošanās medikamenti kopā ar smēķēšanu ļoti būtiski palielina risku. Galvenā klīniskā izpausme: trombi no dziļajām vēnām var migrēt un aizdoties uz plaušām, un nosprostot plaušu artērijas, cilvēks vairs nevar uzņemt skābekli.
2. Trombi, kas veidojas sirdī. Tie var rasties sirds ritma traucējumu dēļ, hemodinamisku traucējumu dēļ, miokarda infarkta dēļ. Kā jau minēju, kas stāv uz vietas, veido trombu. Sirdī nekas nedrīkst stāvēt uz vietas: tas ir pumpis, kuram nepieciešama stabila asins caurplūde. Bet priekškambaros ir tādas struktūras – priekškambaru austiņas. Pie sirds ritma traucējumiem kā mirdzaritmija šajās austiņās ir ļoti lēna asins plūsma jeb medicīniskā valodā mēs to saucam par stāzi: priekškambari efektīvi nepiedalās pumpēšanā – sāk “mirgot”, veic haotiskas nekontrolētas ļoti ātras kustības, kas būtībā efektīvi nozīmē to apstāšanos. Priekškambaru austiņās savukārt plūsma var apstāties pavisam un veidoties trombs. Ļoti, ļoti svarīga lieta – ceturtdaļa insultu, kam ir atrasts cēlonis, ir radušies no sirds ritma traucējumiem un tāpēc, ka pacienti ar mirdzaritmiju, kuriem būtu bijis jālieto antikoagulanti, tos nav lietojuši. Izņēmums ir gados jauni pacienti bez blakus saslimšanām kā, piemēram, arteriāla hipertensija.
3. Bojājums veidojas artēriju sieniņās: līdzīgs kā traumas gadījumā, taču šajā gadījumā asinsvadi bojājas paši no sevis, bez traumas. Sāk bojāties asinsvadu sieniņas, un tiek palaists tas pats mehānisms, kas tiktu iedarbināts, kad asinsvadu atgriež vaļā, – asins recēšana un trombs. Asinsvadu sieniņu iekšējie bojājumi ir milzīga problēma, tie rodas aterosklerozes rezultātā. Šos bojājumus var radīt paaugstināts holesterīns asinīs, smēķēšana, cukura diabēts, arteriāla hipertensija, un tagad tiek vairāk runāts arī par Covid-19 radītajām izmaiņām (ir pētījumi, kas parāda, ka pandēmijas sākumā izslimojušajiem Covid-19 pacientiem pēc laika biežāk novēro kardiovaskulāras saslimšanas). Visas šīs lietas var izraisīt situāciju, kad asinsvadā pašā – artērijā – pēkšņi rodas trombs. Ja runājam par infarktu (bet arī insultam var būt tas pats mehānisms), tad nosprostojas apasiņošana sirdī, un tā rezultātā sirds muskulis atmirst.

Visas šīs ir atšķirīgas patoloģijas ar vienādu iemeslu – asinis neplūst uz priekšu. Vienā grupā ir dziļās vēnas, otrā – sirds ritma traucējumi, trešā – asinsvadiem kaitīgie riska faktori. Bet visi šie riska faktori bieži vien pārklājas. Un visām šīm patoloģijām veicinoši faktori ir smēķēšana, mazkustīgums, aptaukošanās utt. Tāpēc arī ārsti nepaguruši par tiem runā! Jāatceras arī, ka neoplastisku slimību (vēža) pirmā izpausme var būt tromboze.

Vai var teikt, ka tas viss sāk notikt ar gadiem un no vecuma, no nolietojuma? 
Būtībā trombi – mazi, mazi trombiņi – var rasties ķermenī arī tāpat vien. Šie mikrotrombiņi, kas veidojas vēnu sistēmā, ja ir pietiekami maziņi, aizceļo uz plaušām, un plaušas ir spējīgas šos trombiņus uzsūkt (šeit nav runas par lielākiem trombiem, kas var izraisīt plaušu artēriju trombemboliju). Bet artēriju sistēmā trombi “tāpat vien” nekādā gadījumā nedrīkst rasties! Normālā situācijā lielākiem trombiem nevajadzētu rasties. Protams, līdz ar vecumu risks aug, tomēr vecums nevar būt vienīgais cēlonis.

Risks var būt tikpat liels arī sešpadsmitgadīgam pusaudzim, kurš nekustīgi sēž pie datora un neveselīgi ēd?

Tas nu būtu ļoooti agrīni… Lai sešpadsmit gadu vecumā veidotos trombi, jābūt jau hroniskām saslimšanām, kas paaugstina trombu veidošanās risku vai arī iedzimtām asins recēšanas patoloģijām. Tomēr risks pie ilgstošas imobilizācijas pastāv visiem, arī jauniem cilvēkiem – man ir bijis 24 gadus vecs pacients, kurš lidojuma laikā no Eiropas uz Japānu, galā izkāpjot, sasirgst ar plaušu artēriju trombemboliju. Svarīgi lidmašīnā dzert šķidrumu, jo dehidratācija pastiprina trombu veidošanās risku, nedzert alkoholu, jo tā pastiprina dehidratāciju.

Garos pārlidojumos vajag arī piecelties un ik pa laikam pastaigāt pa lidmašīnas salonu. 

Kā var pārbaudīt asinsvadus, lai nomierinātu sevi, ka trombu nav?

Superjautājums! Sākumā jāprasa, vai pacientam ir kādas sūdzības. Trombu skrīnings tāpat vien netiek veikts. Tas ir ļoti sarežģīti, jo asinsvadu ir ļoti daudz un tie ir dažādi. Ja runājam, piemēram, par dziļo vēnu trombozi, tur asinsvadus pārbauda ar sonogrāfiju kāju vēnām. Trombi gan var veidoties arī roku vēnās – tad būtu jātaisa arī tur sonogrāfija.

Ja domājam par aritmijām – sirds trombiem –, kļūst jau sarežģītāk. Būs jānorij zonde – to sauc par transezofageālu ehokardiogrāfiju –, līdzīga kuņģa izmeklēšanas “kobrai”, lai apskatītu, vai nav trombi sirds priekškambaru austiņās. Savukārt, ja meklējam trombus pēc sirds infarkta, tad atkal transtorakāla ehokardiogrāfija.

Ja meklējam trombus sirds vainagartērijas, tad jāveic koronārā angiogrāfija. Ja plaušu artērijās, tad krūšu kurvja datortomogrāfija ar kontrastvielu. Ja meklējam trombus galvas asinsvados, tad galvas datortomogrāfija ar kontrastvielu.

Jūs jau redzat, ka tas viss ir ļoti sarežģīti. Tieši tāpēc ir nepieciešams ārsts, kurš novērtē, vai pastāv aizdomas par trombu, un tad mērķtiecīgi to meklē ar atbilstošu izmeklējuma metodi. Vēl jo vairāk – ja pacients uztaisa pilnīgi VISAS izmeklējuma metodes, tas nenozīmē, ka trombs nevar rasties pēc dienas.

Vēlreiz atkārtošu – tāpat vien skrīnings uz trombiem netiek veikts. Nerunājot vēl par dažādiem asins marķieriem, kas var norādīt uz trombu, bet var arī būt palielināts tāpat vien. Tāpēc pirmām kārtām ir jābūt klīniskām aizdomām un tad tikai izmeklējumiem.

Pie kādiem riska faktoriem, piemēram, smēķējoša sieviete, kura dzer hormonu tabletes, vajadzētu dzert asinis šķidrinošos medikamentus, lai nebūtu trombu risks?

Vienkāršāk būtu nesmēķēt un pārrunāt ar ārstējošo ārstu, vai hormonālās tabletes ir optimāla terapija! No riska faktoriem ir jāizvairās. Par profilakses medikamentiem – drīzāk būtu jāsāk no otras puses, jāatceras, ka katram medikamentam ir arī blaknes! Katru medikamentu lietot nepareizi ir slikti. Vēl jo vairāk asins šķidrinātājus! Lietojot tos situācijās, kur tie nav vajadzīgi, varam iedzīvoties, piemēram, nevajadzīgā asiņošanā – ja kaut kas ķermenī asiņos, tas noteikti asiņos stiprāk. Risks var neattaisnoties: var spēcīgāk asiņot kuņģa čūla, var pārsist galvu, krītot uz ledu, un tā asiņos stiprāk… Un tas viss nepareiza lietojuma fonā. Tāpēc vienmēr tiek izvērtēts risks pret potenciālo ieguvumu, un riskam vienmēr jābūt zemākam. Situāciju, kad lietot vai nelietot šos profilaktiskos medikamentus, nosaka ārsts – vai risks dabūt trombus ir lielāks par risku noasiņot, kas var rasties, ja zāles lieto.

Ko īsti analīzēs parāda D-dimēri – risku tikt pie trombiem?

D-dimēri nav riska faktors. Tas ir tāds interesants parametrs, kas var norādīt par trombu esamību ķermenī, bet D-dimēru paaugstinājums ķermenī nenozīmē, ka ķermenī ir trombs, un nenozīmē arī to, ka ir lielāks risks dabūt trombu. D-dimēru interpretācija ir jāatstāj ārsta ziņā, jo tā vienmēr ir jāvērtē klīniskajā kontekstā. Līdz ar to D-dimērus pacientam pašam noteikt profilaktiskos nolūkos noteikti nav pareizi. Tos nosaka tikai tad, ja klīniskajā ainā ir aizdomas uz trombiem, ja D-dimēri ir pozitīvi, tas ir vēl viens parametrs, kas palielina iespējamību, ka trombs drīzāk ir, – un mēs izmeklējam tālāk. Vai ja ir negatīvi, varam pateikt: nē, tas nav trombs, pie apstākļiem, kad klīniskā ticamība tāpat bijusi zema.

Bet sākumā ir jābūt “klīnikai” – slimībai, kādai likstai ar veselību, lai mēs tos noteiktu. Citādi paaugstināts D-dimēru radītājs var tikai saputrot galvu.

Tagad ir slimība, kuras sakarā trombus pieminam īpaši bieži, – Covid-19. Trombus piemin arī saistībā, piemēram, ar AstraZeneca vai Janssen vakcīnām. Vai tagad trombi ir kļuvuši moderni, par tiem runā vairāk? Un vai tam ir pamats?

Tikpat daudz ārsti par trombiem runājuši arī pirms tam sabiedrības veselības nolūkos. Cilvēkiem, kuri par veselību līdz šim interesējušies mazāk, tas var būt jaunums.
Pirmkārt, viena grupa ir trombi, kuri rodas no Covid-19 infekcijas. Vispār trombu risks rodas jebkuras infekcijas slimības laikā. Infekcijas slimības, bakteriālas slimības, dehidratācija un augsta ķermeņa temperatūra, gulēšana gultā – tie visi ir riska faktori, lai dabūtu trombu.

Arī pie citām infekcijām, vīrusu slimībām var iedzīvoties trombozē. Covid-19, tā izskatās, gan tiešām biežāk rada šos trombus, jo bojā arī asinsvadu endotēliju (iekšējo slāni).
Bet ir jāatzīmē, ka Covid-19 ir mutējoša un mainīga lieta. Ārstēt visu sabiebrību kopā – tas ir atšķirīgi nekā ārstēt katru cilvēku individuāli. Mēs nekad nevaram nodrošināt to, ka visus divus miljonus cilvēku Latvijā tagad ārstēsim individuāli vienlaikus. Diemžēl tik daudz ārstu mums vienkārši nav, nav arī nevienā citā valstī. Nevaram īsā periodā, piemēram, divu nedēļu laikā, visus apskatīt un vienlaikus ārstēt. Tāpēc sabiedrības veselība balstās uz lietām, kas skar vairākumu.

Vienmēr orientējamies uz to, kas skar lielāko daļu, un nevaram publiski izanalizēt retus un individuālus gadījumus, kur situācijas var būt atšķirīgas. Vienmēr būs izņēmumi. Sabiedrības veselības ārstēšana vienmēr reaģē mazliet vēlāk nekā individuāla ārstēšana, un arī šobrīd mēs redzam, ka kopējie ieteikumi atpaliek no tā, kas notiek ar Covid-19.

Vīruss acīmredzot mutē un, izskatās, kļūst vājāks – tā izskatās šobrīd, bet, iespējams, ka pēc pāris nedēļām tā vairs neizskatīsies… Un jautājums, vai šīs blaknes un problēmas tagad ir tikpat aktuālas, kā bija ar agrākiem koronavīrusa paveidiem. Ir sarežģīti atbildēt, par kuru koronavīrusu šobrīd runājam. Vai Covid-19 vēl joprojām ir Covid-19, vai arī daļai pacientu jārunā jau par Covid-22, kas klīniski ir cita slimība. Bet šobrīd, tieši šobrīd, paldies Dievam, vairs tik daudz neredzam problēmas ar paša vīrusa izraisītajām blaknēm, to vairs nav tik daudz.

Bet līdz šim koronavīrusam SARS-CoV-2 bija šie potenciālie trombi, kuri radās vairāk nekā citiem vīrusiem, tāpēc tiem ļoti pievērsām uzmanību. Vienlaikus, saslimstot ar kovidu, mēs nevaram cilvēkiem vienkārši ieteikt dzert asins šķidrinātājus.

Medicīnā runājam par jēdzienu number needed to treat – cik cilvēkiem mums lieki būtu jādod aspirīns vai antikoagulanti, lai vienu izglābtu no tromba? Runājot par cilvēkiem, kuri ārstējas mājās, šis skaitlis noteikti ir lielāks (t. i., vairāk pacientiem ir lieki jādod asins šķidrinātāji, lai novērstu vienu trombozi). Pietrūkst vēl lielu pētījumu, tomēr līdz šim veiktie pētījumi nav attaisnojuši asins šķidrinātāju lietošanu profilaktiskos nolūkos Covid-19 pacientiem, kuri ārstējās mājas apstākļos, atšķirībā no slimnīcām, kur pacientiem trombi veidojas daudz biežāk, un tāpēc šī terapija ir bijusi paredzēta stacionāriem pacientiem. Mājas apstākļos potenciālais ieguvums ir mazāks par potenciālo ļaunumu jeb asiņošanas risku. 

Vakcīnu radītie trombi ir vēl pilnīgi kaut kas cits, neietilpst nevienā no trim galvenajām grupām. Jā, var rasties smadzenēs infarkts vai insults, var rasties venoza trombembolija, bet mehānisms ir pavisam cits.

Tās ir autoimūnas reakcijas: vakcīna izraisa organismā situāciju, kur, iedarbojoties uz trombocītiem, par asins recēšanu atbildīgām šūnām, aktivizējot tos, var radīt trombu. Vakcīnas izraisītās reakcijas palaiž šo “kaskādi”. Bet tās arī ir ļoti retas lietas, novērotas adenovīrusa vektora vakcīnām – zenekai un džonsonam, kam trombi veidojās biežāk.

Vai insulta iemesls vienmēr ir trombs?
Insultam ir dažādi mehānismi: 1) tromboemboliskie un 2) hemorāģiskie, kam pamatā ir asiņošana, – tie ir atšķirīgi, un diametrāli pretējas ir arī ārstēšanas metodes. Insults var rasties lokāli smadzenēs radušos bojājumu dēļ, visi cēloņi nav tikai trombi – bieži jā, bet ne vienmēr.

Un iedzimtība kā cēlonis? Ja kādam no vecākiem ir bijis insults no tromba, vai tad ir jāuzmanās?

Jautājums ir, par kuru kategoriju, kuru slimību runājam. Vai trombs ir bijis provocēts vai spontāns. Vai ir bijuši izraisošie faktori, no kuriem izvairoties var izvairīties no tromba, vai arī tas ir noticis kā no zila gaisa. Ja runa ir par trombozēm, iedzimtība spēlē zināmu lomu. Tai skaitā arī iedzimti asins recēšanas traucējumi, t. s. trombofīlija, antifosfolipīdu sindroms, – ir dažādas iedzimtas lietas.

Ja runājam par infarktiem un insultiem, tur ģenētiskā predispozīcija ir vienlīdz svarīga, cik smēķēšana, paaugstināts asinsspiediens, holesterīna līmenis utt. Ja kādam no vecākiem līdz 65 gadu vecumam ir bijis infarkts vai insults, tad arī bērniem ir augstāks risks dabūt infarktu vai insultu nekā tad, ja vecākiem tas nav bijis. Tam gan pamatā nav tieša saikne ar paša tromba veidošanos, bet gan ar hroniskās progresējošās slimības attīstību, kuras rezultātā savukārt veidojas trombs.

Vai asinis šķidrināt var arī ar dabiskām lietām? Pārtika, sulas, dabas preparāti?

Ja runājam par dabiskām lietām, tad noteikti kustīgs dzīvesveids un pietiekama šķidruma uzņemšana var samazināt trombu attīstības risku. Ar nosacījumu, ka pacientam nav hronisku slimību vai arī, ja tādas ir, tiek adekvāti ārstētas. Ja jautājums ir par kādu dabā atrastu produktu vai augu, tad ļoti jāuzmanās attiecībā uz īpašībām, ko mēs vienai vai otrai lietai piedēvējam, un vai tam ir zinātnisks pamatojums. Es nevaru pateikt, ka viena vai otra dabā atrasta lieta nestrādā, līdzīgi arī par homeopātiju, tomēr mums nav datu, kas liecinātu, ka tā strādā, un tas, manuprāt, ir ļoti svarīgi. Var jau lietot kurkumu, lai samazinātu holesterīnu, bet vai mēs zinām arī par blaknēm kā nierakmeņu veidošanās? 

Var jau lietot sarkanā rauga rīsu preparātu, lai mazinātu holesterīnu, bet vai mēs zinām, ka to sastāvā atrodošais monakolīns K ir pēc ķīmiskās struktūras līdzīgs lovastatīnam, kas ir viens no vecākajiem statīniem? 
Bieži novēroju, ka šiem it kā brīnumlīdzekļiem tiek pievērsta tikai selekcionēta uzmanība, ievērojot tikai pozitīvās īpašības, bet medikamentiem biežāk negatīvās īpašības. Mušmires arī ir dabā, kas nozīmē, ka ne viss, kas nāk no dabas, ir labs.
 

Riska faktorus vajag zināt – skatīties, lai nav paaugstināts asinsspiediens, paaugstināts holesterīns, paaugstināts ķermeņa svars, paaugstināts cukura līmenis asinīs, mazkustīgs dzīvesveids, nesmēķēt. Bet kaut kādas sulas, vielas, kam būtu novērots šis efekts – par to nav pierādījumu.  

Kas tieši notiek, kad tas trombs… plīst vai ko tas dara?

Trombs neplīst. Asinsvads ir kā caurulīte, un pa to pēkšņi sāk virzīties vai tajā veidoties gelveida materiāls – trombs. Un šis te trombs nosprosto asinsvadu, apstādina asinsriti šajā asinsvadā un visa tālākā asinsvada daļa vairs nesaņem asinis. Līdz ar to šajā daļā audi sāk atmirt, jo nesaņem skābekli.

Var arī kaut kas plīst jau pēc tromba, atmirstot audiem smadzenēs, tie kļūst trausli. Bet ne pats trombs. Ja runājam par infarktu, plīst asinsvada sieniņā izveidojusies panga, palaiž asins recēšanas kaskādi un veido trombu.

Cik ilgā laikā tāds trombs var rasties?

Ja apstādinām asinsriti kādā lielākā ķermeņa daļā, tas var izveidoties pat minūšu laikā. Tāpēc vienmēr ir jautājums, kas ir palaidējmehānisms. Ja runājam par kāju vēnām – ne jau pāris minūtēs. Tur noteikti ir pāris vai vairākas stundas. Ja runājam par sirds ritma traucējumiem, trombi sāk veidoties pāris dienu laikā. Ja runājam par infarktu – kad plīst asinsvadu sieniņas –, tās ir sekundes, kad pēc sieniņas plīsuma jau sāk veidoties trombs.

Ilgums var būt no sekundēm līdz dienām. Atkarībā no tā, kāds iemesls trombu rada.
 

Ko vēl bez baidīšanās no trombiem cilvēks var lietas labā darīt?

Ievērot veselīgu dzīvesveidu – lai cik apnicīgi tas arī skanētu. Pirmajā vietā ir veselīgs sabalansēts uzturs un fiziskās aktivitātes. Mērenas fiziskās aktivitātes, pieņemsim, ātra soļošana vismaz 150 minūtes nedēļā. Un neēdam taukos, eļļā ceptus ēdienus, kas bagāti ar transtaukskābēm. 

Tālāk nāk visu riska faktoru apzināšana: nesmēķēšana, sekot asinsspiedienam, paskatīties, kāds ir holesterīns. 

Sekojam tam, ko ēdam, lai nav cukura diabēts, neesam resni, neesam aptaukojušies. Ievērojot to, būtībā esam darījuši visu, kas mūsu spēkos.

Vērtīgi būtu arī tomēr apmeklēt ārstu ar pieredzi preventīvajā medicīnā un izrunāt šīs lietas. Mūsu praksē mēs lielu enerģiju veltām riska faktoru apzināšanā un samazināšanā.

Ja trombs ir bijis vienreiz, vai iespēja, ka tas būs otrreiz, ir lielāka?

Jautājums, vai runa ir par to pašu – tās pašas grupas – trombu. Ja cilvēkam ir kājas vēnā trombs, jo viņš ilgi sēdējis autobusā, tas nepalielina viņam risku dabūt sirds asinsvadu trombu un infarktu, insultu. To nevar sabāzt vienā maisā. Ne visi trombi palielina risku visiem citiem trombiem. Ir tādi, kas to dara, un ir, kas nedara, tas ir jāanalizē individuāli.

Piemēram, 

 

ja pēc gūžas operācijas cilvēkam rodas trombs kājā, tas nenozīmē, ka viņam palielinās risks kaut kad dabūt insultu. 

Ja cilvēkam, ar Covid-19 slimojot, ir radies infarkts, jo iepriekš bijusi hroniska saslimšana un asinsvadi bojāti, tad jautājums ir, vai tas kovids vispār ir bijis pie vainas vai viņa asinsvadi ir pie vainas. Tas rūpīgi jāizmeklē.

Vai var būt trombs asinsvadā, kas neko neietekmē? Vai arī nav tādu “nesvarīgo” asinsvadu?

Vienkārši tāpat trombu asinsvadā nevar atstāt bez ievērības. Ir bīstamākas vietas un mazāk bīstamas vietas. Jā, trombi var rasties virspusējās vēnās, kuriem nav tūlītējs migrēšanas risks. Tomēr, atstājot bez ievērības, šis trombs var audzēt savus izmērus. Svarīgākā ziņa, ko visiem gribētu nodot, galvenais nenodarboties ar pašārstēšanos un pašdiagnostiku.