Melanoma cauri gadsimtiem: vēsture, pētījumi un ārstēšana
Kas ir melanoma, kā to ārstēja senatnē un kādas ir izredzes kļūt veselam mūsdienās, atklāj medicīnas zinātņu doktore, onkoloģe imunoloģe Simona Doniņa. Viņa stāsta, ka saslimstība ar melanomu pēdējos gadu desmitos strauji pieaug visā pasaulē, tostarp arī Latvijā.
Attīstība un stadijas
Latvijas Onkoloģijas centra Vēža reģistra un Slimības profilakses
un kontroles centra dati liecina – kopš 1980. gada, kad tika
konstatēti 1,9 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju, 2013. gadā
melanomas gadījumu skaits audzis līdz 10,1 uz 100 000
iedzīvotāju.
Stāstot par šo onkoloģisko saslimšanu, profesore uzsver, ka
melanoma ir bīstamākais ādas ļaundabīgais audzējs, kas attīstās no
melanocītiem, kuros radušies DNS bojājumi un kas nekontrolēti
vairojas: “Savukārt melanocīti ir šūnas, kas ražo pigmentu
melanīnu. Tas nosaka mūsu ādas krāsu. Lielākoties melanoma rodas
ādā, taču tā var būt arī dažādu ķermeņa daļu gļotādās un acīs. Ar
šo audzēju var saslimt jebkurā vecumā, tas var attīstīties
pakāpeniski no jau esošas dzimumzīmes vai veidoties no jauna uz
iepriekš neizmainītas ādas.”
Melanomas attīstībā izšķir 5 stadijas: no 0 līdz IV. Par slimības 0
stadiju runā tad, kad ļaundabīgā audzēja šūnas lokalizējas tikai
ādas pašā virsējā slānī – epidermā. Ja melanomu diagnosticē šajā
stadijā, prognoze ir vislabākā. Audzēja šūnu invāzijai notiekot
dziļāk un audzējam kļūstot biezākam – līdz 4mm un vairāk,
runā par slimības I vai II stadiju. Jo dziļāk audzēja šūnas
iespiežas ādas struktūrās, jo biezāks ir audzējs, jo sliktāka ir
slimības prognoze. “Papildu tiek vērtēts ļoti svarīgs prognozes
faktors – izčūlojums,” stāsta Simona Doniņa, “I un II jeb agrīnajās
slimības stadijās nav skarti citi orgāni, vienīgi āda. Taču samērā
bieži melanoma tiek diagnosticēta vēlīnās stadijās – III un IV, kad
izārstēšanās iespējas ir ļoti ierobežotas. Šajās stadijās slimība
skar vai nu limfmezglus, vai ādu ārpus primārā perēkļa, zemādu,
iekšējos orgānus, pat smadzenes. Mūsu valstī 2014. gadā 14,2%
melanomu tika diagnosticētas III stadijā un 10,8% – IV slimības
stadijā.”
Melanoma ir bīstamākais ādas ļaundabīgais audzējs, kas attīstās no melanocītiem, kuros radušies DNS bojājumi un kas nekontrolēti vairojas.
Pirmā operācija 18.gadsimtā
Par melanomu zināms jau kopš Hipokrāta laikiem, kurš to grieķu
valodā aprakstīja kā melas (tumšs) un oma (audzējs). Senākā
melanomas ārstēšanas metode bija ķirurģija, un rietumu medicīnas
literatūrā pirmo veiksmīgo melanomas operāciju piedēvēja skotu
ķirurgam Džonam Hanteram (John Hunter), kurš to veicis tālajā 1757.
gadā. Daudzus gadus operatīva terapija bija vienīgā melanomas
ārstēšanas iespēja, un britu ķirurgs Samuēls Kūpers (Samuel Cooper)
1844. gadā, publicējot rakstu par melanomu, atzina, ka vēlīnas šī
audzēja stadijas ir neārstējamas un vienīgās izredzes glābt
pacientu saistās ar agrīnu veidojuma izoperēšanu. Arī mūsdienās
melanomas ārstēšanas pamatmetode, ja vien tas iespējams, ir
operācija – veidojuma izņemšana veselo audu robežās.
Pēc tam atkarībā no slimības stadijas var tikt piemērota
medikamentozā terapija, par ko lemj ārstu konsīlijs. Medikamentozā
terapija ietver imūnterapiju, mērķa terapiju, ķīmijterapiju,
onkolītisko viroterapiju.
Melanomas medikamentozās terapijas vēsture nav tik sena. Pirmais
reģistrētais medikaments melanomas vēlīnas stadijas ārstēšanai tika
ieviests praksē 1975.gadā. Tas bija ķīmijterapeitisks līdzeklis, ko
lietoja arī dažu citu audzēju ārstēšanai. Tā kā melanoma ir
imunogēns audzējs, kas slikti reaģē uz ķīmijterapiju, ārstēšanas
rezultāti bija neapmierinoši un turpmākajos gados tika veikti
aktīvi pētījumi attiecībā uz imūnterapeitiskiem
līdzekļiem.
Doma par cilvēka imūnās sistēmas mobilizāciju cīņai ar ļaundabīgu
audzēju radās jau 19.gadsimta vidū kad vācu patologs Rūdolfs
Virhovs (Rudolf Virchov) novēroja, ka audzēju infiltrē
imūnkompetentās šūnas. Vēlāk amerikāņu ķirurgs Viljams Kolejs
(William Coley) mēģināja rosināt pacienta organismā imūno atbildi,
injicējot audzējā baktēriju lizātu.
20.gadsimta otrajā pusē zinātnieki atklāja virkni bioloģiski aktīvu
vielu, kam ir nozīme organisma imūnās atbildes inducēšanā, taču
bija samērā maza izpratne par imūno procesu norisēm, imūnsistēmas
mijiedarbību ar audzēju un organisma atbildes reakciju uz
ierosināto imūno atbildi. Pasaulē pētījumi notika saistībā ar
monoklonālām antivielām, citokīniem un tos rosinošām vielām, vēža
vakcīnām un vīrusiem. Arī Latvijā.
Samērā bieži melanoma tiek diagnosticēta vēlīnās stadijās – III un IV, kad izārstēšanās iespējas ir ļoti ierobežotas.
Pētījumi un jauni medikamenti
1996.gadā tika apstiprināts pirmais profilaktiski pret melanomas
recidīvu vai metastāzēm lietojamais terapeitiskais līdzeklis
– citokīns, kas tika injicēts pacientiem pēc audzēja pilnīgas
izoperēšanas. Divus gadus vēlāk ASV piereģistrēja vēl vienu
citokīnu melanomas vēlīno stadiju ārstēšanai, bet tas neguva plašu
pielietojumu klīnikā augstās toksicitātes dēļ, kas nebija
samērojama ar potenciālo ieguvumu.
Mūsu valstī šim nolūkam kopš 2004.gada pieejama arī onkolītiskā
viroterapija.
Gadsimtu mijā notika intensīvi pētījumi ģenētikā, analizējot
mutācijas audzēju šūnās. Arī melanomas šūnās tika atrasta virkne
mutāciju un identificētas nozīmīgākās no tām, kas pavēra ceļu mērķa
terapijas attīstībai pret šo audzēju. Mērķa terapija pret melanomu
darbojas, ja konkrētā audu parauga šūnās ir attiecīgā gēna
mutācija. Pašreiz praksē nosaka galvenokārt mutāciju BRAF gēnā, jo
kopš 2011.gada ir zināmi medikamenti, kas darbojas gadījumā, ja
pacientam ir mutācija tieši minētajā gēnā. Tādi medikamenti ir
vairāki un tie uzskatāmi par personalizētu ārstēšanu, jo balstās uz
konkrētā indivīda audzēja gēnu analīzi. Pagaidām tie paredzēti vien
metastātiskas melanomas ārstēšanai.
Paralēli ģenētiskajiem pētījumiem notika arī intensīvi pētījumi
audzēju imunoloģijas jomā. Deviņdesmito gadu sākumā atklāja CTLA-4
receptoru uz limfocītiem, ko saistīja ar T limfocītu aktivācijas
mehānismiem. Dažus gadus vēlāk tika noskaidrota tā bioloģiskā
funkcija: T limfocīta aktivācijas inhibīcija jeb nomākšana.
Zinātniekiem radās doma bloķēt šo receptoru, lai uzturētu pastāvīgi
aktīvus T limfocītus, kas spētu nodrošināt efektīvāku imūno
reakciju, tai skaitā arī pret audzēju. Tika izveidota monoklonālā
antiviela, kas bloķē CTLA-4 receptoru. Tā pieejama klīniskajā
praksē kopš 2011.gada. Šis medikaments bija aizsākums jaunai
imūnterapeitisko līdzekļu grupai melanomas ārstēšanā –
imūnmodulējošām monoklonālām antivielām. Turpinājās darbs pie imūno
procesu izzināšanas audzēja mikrovidē, tika atrasts
imūnmodulējošais receptors PD-1 uz limfocītiem, kura aktivāciju
saista ar limfocīta bojāeju, un tika radīti preparāti, kas bloķē
šos receptorus, lai veicinātu T šūnu darbību pret audzēju. Kopš
2014.gada šādi preparāti ir reģistrēti gan ASV, gan Austrālijā, gan
Eiropā metastātiskas melanomas ārstēšanai.
Intensīvi pētījumi tiek veikti onkolītiskās viroterapijas jomā,
pētot dabīgus un ģenētiski modificētus vīrusus, un viens no tiem,
kas izveidots ASV, paredzēts ievadīšanai melanomas audos, ko nevar
izoperēt, ir reģistrēts lietošanai klīnikā.
LASI ARĪ: Dzimtas veselības koks: Kāpēc svarīgi zināt, ar ko slimoja omīte un onkulis
Sauļošanās sekas - ādas vēzis. Zilacaino blondīņu slimība
Vietas, kuras jāaizsargā no saules un par kurām aizmirstam
Latvija – atkal jau pabērna lomā
Kopš 2011.gada krasi mainījusies nostāja metastātiskas melanomas
ārstēšanā. Ja līdz tam iespējas aprobežojās galvenokārt ar
ķīmijterapiju, tad pēdējos piecus gadus izvēle pārliecinoši saistās
ar imūnterapiju un mērķa terapiju. Ir piereģistrēti astoņi jauni
medikamenti melanomas metastāžu terapijai, kurus kombinējot un
secīgi lietojot, iespējams uzlabot melanomas pacientu ārstēšanu.
Diemžēl gan jāteic, ka Latvija arī šajā jomā palikusi tādā kā
pabērna lomā. Mūsu valstī jaunākā terapija metastātiskas melanomas
pacientiem pieejama vien par maksu, kas nav maza. Interneta vietnē
ziedot.lv joprojām ir aktīvi vairāki melanomas pacientu lūgumi pēc
palīdzības, jo tā ir viņu vienīgā cerība iegūt medikamentiem
nepieciešamos daudzus tūkstošus eiro.
Turpretī tepat kaimiņzemē, Igaunijā, kur viens mērķa terapeitiskais
līdzeklis metatātiskas melanomas ārstēšanai jau bija pieejams
iepriekš, arī PD-1 blokatori no šī gada 1.janvāra iekļauti valsts
kompensējamo medikamentu sarakstā. Valsts apmaksāta jaunākā
terapija pieejama arī Bulgārijā, Horvātijā, Polijā un daudzās citās
Eiropas valstīs, kā arī pat kara izpostītajā Serbijā.