Pēteris Apinis: 2016. gads medicīnā un veselības aprūpē uz zemeslodes

Lai mēs paraudzītos uz globālo veselības jomu kopumā, nedaudz statistikas:
 
• 2016. gadā piedzimuši aptuveni 143 miljoni iedzīvotāju, bet miruši – nedaudz vairāk par 60 miljoniem. Tātad iedzīvotāju skaits uz zemeslodes šogad pieaudzis vairāk nekā par 83 miljoniem, un jau 2017. gada janvārī zemeslodes iedzīvotāju skaits pārsniegs 7,5 miljardus. Teikt, ka visiem šiem iedzīvotājiem ir paredzēts saules mūžs un izcila veselība šajā dzīvē, ir pārspīlēti;
• 303 000 sieviešu mirušas grūtniecības un dzemdību komplikāciju dēļ;
• 5,9 miljoni bērnu miruši, nesasniedzot savu 5. dzimšanas dienu. Rēķinot neonatālo mirstību un mirstību līdz 5 gadu vecumam uz 1000 dzemdībām, bērniem Luksemburgā ir mirstība ir 1,9, Īrijā – 2, Somijā – 2,3, Igaunijā – 2,9, Lietuvā – 5,2, Latvijā – 7,9, Krievijā – 9,6, Turkmēnijā – 51,4 un Angolā – 156,9 (patiesībā tas nozīmē, ka Latvijā bērnībā nomirst katrs 130. dzīvi dzimušais bērns);
• 2 miljoni jaunu HIV inficēšanās gadījumu;
• 9,6 miljoni jaunu tuberkulozes inficēšanās gadījumu;
• 214 miljoni malārijas slimības gadījumu;
• 1,7 miljardiem cilvēku trūkst iespēju ārstēt tropiskās slimības;
• 12 miljoni cilvēku miruši no sirds asinsvadu slimībām un vēža, nesasniedzot 70 gadus;
• 1,25 miljoni iedzīvotāju miruši no transporta negadījumiem;
• 4,3 miljoni miruši no gaisa piesārņojuma, gatavojot ēdienu slēgtās telpās, bet 3,1 miljards dedzina ķīmiskus atkritumus ēdiena gatavošanai;
• 3 miljoni miruši no apkārtējās vides piesārņojuma;
• 475 tūkstoši nogalināti;
• 1,1 miljards cilvēku smēķē;
• 156 miljoni bērnu līdz 5 gadu vecuma ir izvārguši, dzīvo badā vai nepaēduši, bet 42 miljoniem bērnu līdz 5 gadu vecumam ir lieks svars;
• 1,8 miljardi cilvēku dzer netīru ūdeni, bet 946 miljoni defecē ārā – dabā un pilsētā;
• garākais mūža ilgums sievietēm ir Japānā – 86,8 gadi, bet vīriešiem – Šveicē – 81,3 gadi, savukārt visīsāko dzīvi dzīvo Sjerraleonē – sievietes 50,8 gadus, bet vīrieši – 49,3 gadus;
• dzīves ilgums zemeslodes iedzīvotājiem laika posmā no 2000. gada pieaudzis par 5,2 gadiem, proti – ik pēc trim gadiem iedzīvotāju dzīves ilgums pieaug par gadu. Viena iedzīvotāja veselībai uz zemeslodes vidēji gadā tērē aptuveni 1000 eiro (1082 USD).
 
Kas noticis 2016. gadā medicīnā
Medicīna nedzīvo attālināti no politikas, ekonomikas, karadarbības, zinātnes, izglītības un sociālās jomas. Lielā mērā medicīnas attīstību nosaka pasaules kopsakarības. Nav zinātnes, kas nebūtu saistīta ar veselības aprūpi un medicīnu, iespējams, tādai zinātnei nav jēgas. Medicīnas zinātne attīstās ļoti strauji, vai ik dienu var lasīt sensacionālus ziņojumus gēnu inženierijā, šūnas apakšstruktūru pētījumos, molekulārajā bioloģijā, kā arī ziņas, ka viens vai otrs orgāns izaudzēts no cilmšūnām. 2016. gadā Nobela prēmiju medicīnā un bioloģijā saņēma japāņu pētnieks Josinori Osumi (Yoshinori Ohsumi) par autofāgijas mehānismu atklājumiem. Autofāgija ir process, kad šūna pati noārda un atjauno tās bojātās struktūras. 

Šķiet, ka lielāko pienesumu pasaules zinātnes attīstībai 2016. gads atnesa gan ar terorismu (Francijā, Nicā liels cietušo skaits jūras krastmalā, kad terorists ar smago mašīnu ietriecās atpūtnieku pūlī. Francijas mazpilsētas gatavība vienlaikus sniegt pirmo palīdzību simtiem cietušo ir apbrīnas vērta), gan ar kara medicīnu. Sīrijas karā savas prasmes attīstījuši un ļoti nopietni strādājuši ASV, Krievijas, Izraēlas, Turcijas traumatologi, reanimatologi, ķirurgi, epidemiologi, infekcionisti. No dažādiem avotiem zināms, ka pētniecība plaukst un zeļ, visas karojošās puses šobrīd vada atziņa, ka vissliktākais saglabātais ķermeņa loceklis ir lētāks un labāks par vislabāko protēzi. Orgānu un ekstremitāšu saglabāšanas jomā kara medicīna veikusi jaunu soli attīstībā. Visas karojošās puses netieši norāda, ka Sīrijas karš devis iespējas iepazīt arī toksikoloģiskā kara ārstniecības iespējas. Parādās netieši secinājumi par to, kā modernās tehnoloģijas un medikamenti, palīdzības sniegšanas ātrums, laba kaujinieku apmācība pašpalīdzībā un palīdzībā citam ļauj glābt ievērojami vairāk cietušo nekā vēl pirms dažiem desmitiem gadu. Šķiet, ka mākslīgās ādas (otrās ādas) veiksmīga izstrāde ļoti cieši saistīta ar kara medicīnu.
Skatoties uz lielākajām globālajām diskusijām, pašas nozīmīgākās šķiet diskusijas par statīniem un kalcija lomu sirds asinsvadu slimību ārstēšanā. 

Pasaulē neiedomājami pieaugusi opioīdu lietošana. Rosība ap veciem un jauniem pretsāpju līdzekļiem aptver jurisprudences, likumdošanas, kriminālistikas, ētikas, bioloģijas un farmakoloģijas jomas.
Visā pasaulē cilvēki vairāk uzmanību pievērš pašaizsardzībai. Pilnīgi normāli, ka darbavietās un cilvēku pulcēšanās vietās atrodami defibrilatori un elpināšanas ierīces. Visvairāk gada laikā (30 reižu) pieprasījums pieaudzis pēc epinefrīna šļircēm (plašāk pazīstamas kā EpiPen), ko turīgajās valstīs vēlas iegūt katrs un turēt blakus pildspalvai un mobilajam telefonam žaketes kabatā. Labā ziņa bija Baraka Obamas izšķiršanās – milzu finansējuma un resursu novirzīšana vēža pētniecībai. Onkoloģijā ziņojumi par brīnumlīdzekļiem un ārstēšanas iespējām parādās vai ik dienu. Uzsvars pētniecībā tiek likts uz imunoloģisku pretdarbību vēzim.
Arī vēža profilakses jomā daža interesanta atklāsme: pētījumi pierāda – lielāks ejakulāciju skaits novērš vēzi. Novērojot vairāk nekā 30 000 vīriešu 18 gadus, Masačūsetsas sabiedrības veselības skolas zinātnieki secinājuši, ka vīriešiem, kam ir biežs sekss un daudzas ejakulācijas, ir ievērojami mazāks risks saslimt ar vēzi (īpaši prostatas vēzi) nekā tiem, kam ejakulācijas ir retas. Relatīvais risks saslimt ar prostatas vēzi vīriešiem, kam ejakulācija bija vairāk nekā 21 reizi mēnesī, izrādījās par 20% zemāks nekā vīriešiem, kas ejakulēja 4–7 reizes mēnesī. Turklāt pētījums norādīja, ka šī likumsakarība attiecas uz visu vecuma grupu vīriešiem.
 
Un tomēr, mēģinot sistematizēt šā gada notikumus medicīnā, es izvirzīšu dažus citus. Pieļauju, ka jebkuram citam autoram ir citas prioritātes – piemēram, gēnu terapija, kur notiek visstraujākā zināšanu attīstība, diemžēl manas zināšanas gēnu terapijā ir ļoti apšaubāmas un neesmu gatavs izvērtēt pretrunīgu informāciju.
 
Gada dokuments sabiedrības veselībā
Gada būtiskākais dokuments un nākotnes vīzija ir Pasaules Veselības organizācijas Parīzes decembra konferences deklarācija Partnerība mūsu jaunās paaudzes un nākamo paaudžu veselībai un labklājībai. Deklarācijas teksts tiek precizēts vēl līdz 2017. gada 11. janvārim, tā šobrīd ir lasāma tikai angļu un franču valodā, taču neliels ieskats būtu jāsniedz. Deklarācijas mērķis ir kopēji rīkoties, lai risinātu nevienlīdzību veselības jomā, lai uzlabotu sociālos un ekonomiskos veselību veicinošos faktorus. Parīzes dokuments norāda uz lielo sociālās un ekonomiskās vides lomu veselības jautājumos bērniem – no dzimšanas līdz pusaudža gadiem.

 Parīzes deklarācija nosaka, ka iekļaujoša un taisnīga augstas kvalitātes izglītība ir galvenais faktors, kas nosaka veselību un labklājību bērniem un pusaudžiem. 

Šis dokuments nākamajai paaudzei paredz nopietnu sociālo aizsardzību, labu pārvaldību un vadību veselības un sociālajiem jautājumiem, un būtiski – pirmsskolas iestādēm un skolām kļūt par institūcijām, kas nodrošina sociālo līdzsvaru veselības nodrošināšanai. Latvijas izpratnē šis dokuments nozīmē Izglītības un zinātnes ministrijai nodrošināt rūpes par apmācāmo sociālo vienlīdzību un veselību. Parīzes deklarācija nosaka, ka iekļaujoša un taisnīga augstas kvalitātes izglītība ir galvenais faktors, kas nosaka veselību un labklājību bērniem un pusaudžiem. Kvalitāte un ilgums izglītībā ir tik svarīgs, jo tieši tam ir sekas visa mūža gaitā, tostarp nosakot turpmāko darba mūžu. Pirmsskolas iestādēm un skolām jābūt drošām, nediskriminējošām un jāveicina tādi iestatījumi, kas veicina fizisko, sociālo, kognitīvo un garīgo veselību, kā arī (īpaši uzsvērts!) veidojot veselības pratību (health literacy). Latvijā tieši veselības pratība bērniem un jauniešiem ir kritiski zemā līmenī.
Galu galā dokuments nosaka politisku atbildību valdībām par bērnu veselību un labklājību, piešķirot atbilstošu budžetu un finansējumu nozarēs, kas attīsta cilvēkkapitālu, piemēram, veselībai, izglītībai un sociālai jomai, kā arī jaunatnes nodarbinātības politikai.
Lieki piebilst, ka konferencē, kur liela daļa Eiropas valstu bija pārstāvētas premjeru līmenī, Latviju nepārstāvēja pat ministre.
 
Mikrobu rezistence pret jaunākās līnijas antibiotikām
Fakts, ka pret pašām jaunākajām, stiprākajām antibiotikām izveidojusies rezistence, nav šī gada atklājums. Lielā mērā par šo ziņu atbildīgas ir milzīgās govju fermas Ķīnā, kur liellopi dzīvo tik lielā skaitā, ka visu laiku profilaksei tiek lietotas antibiotikas (tiesa, zināmai daļai antibiotiku ir anaboliskiem hormoniem līdzīga iedarbe – muskuļu masas pieaudzēšana. Līdz ar to antibiotikas lieto arī tālab, lai ātrāk izaugtu gaļas liellopa muskuļi). Tomēr 2016. gadā kļuva skaidrs, ka atsevišķi izturības gēni baktērijām izveidojušies tādi, ka pret šīm baktērijām nelīdzēs neviena no pašlaik pazīstamajām antibiotikām. Pagaidām šo gēnu nav ieguvusi neviena ļoti patogēna baktērija, bet tas ir tikai laika jautājums.
Maijā kādai 49 gadus vecai sievietei ASV urīna kultūrā atrada Escherichia coli celmu, kas bija izturīgs pret kolistīnu, taču šī infekcija nebija izturīga pret karbapenēmu antibiotikām.
Vasarā vairākiem pacientiem tika atrastas baktērijas ar kolistīna izturības gēnu MCR-1. Šīs baktērijas neradīja slimību cilvēkiem, bet dzīvoja zarnu florā vai veidoja kolonijas uz ādas vai gļotādām.
Novembrī parādījās ziņojums, ka identificēts pret hlorheksidīnu izturīgs Klebsiella pneumoniae celms, kas ir arī krusteniski rezistents pret kolistīnu. Jāpaskaidro, ka hlorheksidīns ir būtiskā sastāvdaļa tiem dezinfekcijas līdzekļiem, ko izmanto slimnīcās – operāciju zālēs un reanimācijas nodaļās.
 
Gada bažas veselībā bija Zikas vīruss
2016. gadā visā Amerikā izplatījies Zikas vīruss. Patiesībā Zikas vīruss nav nekas jauns – tas aprakstīts jau pirms 70 gadiem. 2016. gada februārī Pasaules Veselības organizācija atzina, ka ar Zikas vīrusu ir saistāmi iedzimti defekti, piemēram, mikrocefālija. 2016. gadā tika atzīta Zikas vīrusa transmisija seksuālā ceļā, bet aprīlī tika fiksēta Zikas vīrusa transmisija no vīrieša uz vīrieti dzimumkontakta ceļā. Arī mikrocefālijas gadījumi, kas saistīti ar Zikas vīrusu, ārpus Latīņamerikas tika konstatēti ASV. Kopš šā gada Zikas vīrusu odi izplata arī ASV – Floridā un Teksasā. Jāpiebilst, ka Zikas vīruss Amerikas plašsaziņas līdzekļos bija vairāk apspriests nekā Donalds Tramps un ar 11% publikāciju ieņēma pārliecinoši pirmo vietu pasaules medicīnas ziņās. Savukārt, aptaujājot šos pašus amerikāņus – kas viņus satrauc vairāk – prezidenta Trampa veselības aprūpes finansējuma redzējums vai Zikas vīruss, izrādījās, ka Tramps ir 15 reizes būtiskāks kairinātājs, bet gandrīz tikpat lielā mērā amerikāņus satrauc zāļu cenu celšanās.
Labā ziņa attiecībā pret Zikas vīrusu bija fakts, ka bailes no Zikas vīrusa olimpiskajās spēlēs Riodežaneiro izrādījās pārspīlētas. Sliktā ziņa ir tā, ka odi, kas spēj izplatīt Zikas vīrusu, apdzīvo Dienvideiropu, ieskaitot Franciju, un Eiropā ir pietiekami daudz cilvēku – Dienvidameriku apceļojušu Zikas vīrusu nēsātāju, lai agri vai vēlu Zikas vīruss kļūtu arī par reālu Dienvideiropas slimību, un sievietēm pirms plānojamas grūtniecības un grūtniecības laikā visai drīz mēs ieteiksim neceļot ne tikai uz Dienvidameriku, bet arī uz Dienvideiropu. 
 
Brexit kā angļu medicīnas problēmu rezultāts
Analizējot galvenos iemeslus, kādēļ Apvienotās Karalistes iedzīvotāji nobalsoja par izstāšanos no Eiropas Savienības, izkristalizējās divi – grūti kontrolējamā migrācija un medicīnas problēmas. Principā Apvienotās Karalistes veselības aprūpe bija sabrukusi – neiedomājamas rindas pēc izmeklējuma vai uz konsultāciju, reāls speciālistu trūkums, sabiedrības novecošanās līdz ar hronisku neinfekciozu slimību epidēmijām. Atcerēsimies, ka tieši pirms Brexit – aprīlī – notika jauno (junior) ārstu divu dienu streiks Anglijā, kura dēļ tika atlikts tūkstošiem operāciju un hospitalizāciju.
Tiesa, Brexit varētu būt milzīga ietekme uz medicīnas darbiniekiem, pacientiem, uz pētniecību, uz farmācijas tirgu, uz veselības politiku un pat paaugstinātu infekcijas slimību risku. Vislielākās problēmas varētu rasties kompleksajiem Eiropas pētījumiem, kur tradicionāli angļiem bijusi vadoša loma un kur jau tagad vērojama angļu tendence meklēt sadarbības partnerus Indijā, Pakistānā, Kanādā un Austrālijā. Līdzīgi ir ar starpnacionālajām zāļu kompānijām, kur vadošais bijis angļu kapitāls – iespējams, ka daļa no tām pārvietosies uz Āziju vai Dienvidameriku. Rodas iespaids, ka Brexit medicīnā nebūs lielas ietekmes uz naudas un preču tirgu un, lai cik tas dīvaini liktos – uz darba spēka tirgu veselības aprūpes jomā – mūsu ārsti un māsas tiks vilināti uz Apvienoto Karalisti vēl agresīvāk. Iespējams, kādu laiku būs zināmas problēmas ar brīvu pakalpojumu tirgu veselības jomā, kamēr nebūs nostiprinātas divpusējas attiecības par mūsu pacientu ārstēšanos Anglijā, kā arī angļu (un Anglijā strādājošu latviešu) ārstēšanos Latvijā. 
 
Veiksmīga barības vada reģenerācija
2016. gada aprīlī žurnāls The Lancet, ko mēs uzskatām par vienu no ticamākajiem zinātniskās literatūras avotiem, publicēja ziņojumu, ka pacientam 7 gadus pēc radikālas operācijas, 3,5 gadus pēc metāla stentu izņemšanas ir izdevies atjaunot barības vadu ar ASV Zāļu un pārtikas pārvaldes apstiprinātiem „gatavajiem” (off-the-shelf) komponentiem un autologo ar trombocītiem bagātinātas plazmas līmi. Epitēlijs brūces vietā tagad ir normāls un satur pareizos audu slāņus. Tas ir radikāls pavērsiens laikā, kad visa uzmanība pievērsta audu inženierijai.
 
Pasaules ikdienā ienācis mākslīgais aizkuņģa dziedzeris
Mākslīgais aizkuņģa dziedzeris patiesībā ir hibrīda slēgta cikla insulīna ievadīšanas sistēma. Tā automātiski uzrauga glikozes līmeni asinīs un pati nozīmē un injicē atbilstošas bazālā insulīna devas pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu, kas vecāki par 14 gadiem. Ierīce reaģē gan uz zemu, gan augstu glikozes līmeni asinīs. Paralēli izstrādāta un ieviesta hibrīda ierīce, kas var ievadīt bolus devas līdz ar paredzamajām ēdienreizēm.
Tomēr vēl interesantāks šķiet ziņojums, ka japāņiem izdevies „izaudzēt” nelielu aknu no cilmšūnām, tiek prognozēts, ka 2018. gadā izdosies sākt pētījumus ar cilvēkiem, bet 2025. gadā šāda akna varēs funkcionēt un lielā mērā atrisinās transplantācijas problēmas. Turklāt šī akna sastāv no šūnām, bet iepriekš aprakstītais mākslīgais aizkuņģa dziedzeris ir elektroniska ierīce.
 
Trīs vecāku bērna dzimšana
Aprīlī piedzima veselīgs zēns mātei ar pārmantotu mitohondriālu slimību. Viņas olšūnas kodols tika pārcelts uz svešu donora olšūnu bez kodola, bet pēc tam šī olšūna apaugļota ar tēva spermu.
Manā rīcībā esošā informācija par šo Meksikā veikto intervenci ir pretrunīga, jāpiebilst, ka Eiropā šī metode vēl nav atļauta, turklāt pētījumi ar cilvēkiem ir aizliegti ar likumu.
 
Medicīnas kļūdas tika atzītas par trešo nozīmīgāko nāves cēloni ASV
ASV par trešo nozīmīgāko nāves cēloni pēc sirds asinsvadu slimībām un vēža vairākos pētījumos tika atzītas ārstu kļūdas, apsteidzot plaušu un elpceļu slimības. Tiesa, var strīdēties par pētījumu metodiku un slēdzieniem, bet grūti apstrīdams ir fakts, ka, analizējot 35 416 020 hospitalizāciju, 251 454 gadījumos, kas beigušies ar pacienta nāvi, lielākā vai mazākā mērā diagnostikā vai ārstniecībā bija pieļauta kļūda. Tika secināts, ka 9,5% no visiem nāves gadījumiem lielākā vai mazākā mērā pieļauta kāda kļūda. Katrā ziņā demokrātiskās pasaules valstīs kļūda ir iemesls analīzei, diskusijai, pētniecībai un apmācībai. Turklāt kļūda nenozīmē paviršību, nolaidību, nevīžību, bet lielākoties sarežģītu klīnisko ainu, medikamentu izraisītas blaknes vai pamatslimības ainas reducēšanu. Valstīs, kur kļūda var kļūt par iemeslu kriminālatbildībai, kļūdas tiek slēptas, diskusijas par kļūdām nenotiek, patologanatomiskas konferences nenotiek, līdz ar to tiek liegta iespēja mācīties no savām un citu kļūdām. Tiek liegts labāk palīdzēt citiem. Latvija ir to valstu vidū, kur izkropļota likumdošana un neprofesionāla tiesvedība neļauj analizēt kļūdas.

Autors: Pēteris Apinis, Latvijas Ārstu biedrības prezidents