Ģenētiskie izmeklējumi grūtniecēm – kādi un kad nepieciešami?

Latvijas vecāku organizācija “Mammamuntetiem.lv” nodrošina iespēju bez maksas abonēt digitālos žurnālus un saņemt regulāru un uzticamu informāciju savā e-pasta kastītē par bērnu audzināšanu dažādos vecumposmos. Digitālie žurnāli lasāmi gan latviešu, gan krievu valodā. Digitālie žurnāli lasāmi un abonējami to digitālajā platformā Zurnali.mammamuntetiem.lv.

Medicīniskās ģenētikas un prenatālās diagnostikas klīnikas vadītāja Ieva Mālniece stāsta, kādas augļa pārbaudes metodes ir pieejamas un ko ar tām var noskaidrot par bērna veselības stāvokli. Ir zināmi daudzi iedzimti defekti, sākot no nenozīmīgiem līdz nopietniem. Nenozīmīgi ir tikai kosmētiski defekti, kas neietekmē cilvēka dzīves kvalitāti, bet nozīmīgi noved pie mentāliem vai fiziskiem traucējumiem un būtiski ietekmē dzīves kvalitāti vai noved pat pie nāves. Statistika liecina, ka vispārējais augļa anomāliju risks populācijā ir 2–4 %. [1] 

Grūtniecības uzraudzības kārtību Latvijā nosaka Ministru kabineta noteikumi Nr. 611 “Dzemdību palīdzības nodrošināšanas kārtība”, un tajos noteikta stingra kārtība, kādi izmeklējumi kurā grūtniecības posmā ir pieejami. 
Ar grūtniecēm, kurām analīzes vai USG uzrāda novirzes no normas, Latvijā strādā 20 augsta līmeņa ārsti – eksperti. Nepieciešamības gadījumā konsultācijas sniedz arī ārvalstu kolēģi.

Kad ir iestājusies grūtniecība, ir ļoti svarīgi ieplānot pirmo vizīti un apmeklēt ārstu līdz 10. grūtniecības nedēļai, lai sastādītu individuālu aprūpes plānu un nenokavētu svarīgus bioķīmiskos un ultrasonogrāfiskos izmeklējumus. Viens no pirmajiem un ļoti svarīgiem izmeklējumiem ir 1. trimestra skrīnings. To ir jāpaspēj izdarīt no 11. līdz 13. + 6 dienas nedēļai. Iegūtie dati nosaka, ka turpmāk sieviete tiks uzskatīta vai nu par zema, vai augsta riska grūtnieci. [2; 3; 4]

1. trimestra skrīnings

Šajā laikā veic 1. trimestra ģenētisko un bioķīmisko skrīningu. Tas ļauj diezgan precīzi konstatēt grūtniecības laiku un iespējamās augļa patoloģijas. Pirmā trimestra skrīnings ir kombinēts – asins analīzes un ultrasonogrāfijas izmeklējums.

1. Vispirms tiek veikta augļa detalizēta ultrasonogrāfija, kad izvērtē ģenētiskos marķierus, noteiktā plaknē apskatot deguna kaula esamību un kakla krokas biezumu. Ja šie rādītāji neatbilst noteiktai normai, tas var liecināt par augļa attīstības defektiem.
2. Tajā pašā dienā, bet ne vēlāk kā 2 dienas pēc sonogrāfijas mērījuma veikšanas paņem grūtnieces venozo asins paraugu brīvā β-hCG un PAPP-A (plazmas proteīns A un brīvais beta HCG) noteikšanai. Abu marķieru attiecība palīdz izvērtēt, vai šī ir augsta, vidēja vai zema riska grūtniecība. Asins analīzēs tiek meklēti marķieri, kas var liecināt par hromosomas izmaiņām. Veicot šo skrīningu, ļoti svarīgs ir precīzs grūtniecības laiks, grūtnieces svars un vecums, jo, ņemot vērā sievietes vecumu, grūtniecības laiku, kakla krokas biezumu un asins analīzes rezultātus, aprēķina riskus, vai bērnam varētu būt Dauna sindroms, Edvardsa sindroms, Patau sindroms vai dzimumhromosomu izmaiņas. Izmaiņas pirmā trimestra skrīninga rezultātos vēl nenozīmē, ka auglim tiešām ir kāda iedzimta patoloģija. Šie rezultāti parāda risku. Piemēram, par augstu risku uzskata rezultātu 1:50, un tas nozīmē, ka no 50 sievietēm ar šādu rezultātu vienai var būt auglis ar ģenētisku slimību. Ja bioķīmiskajā skrīningā un 1. trimestra ultrasonoskopijā konstatē paaugstinātu ģenētisko risku, tad grūtnieci nosūta uz papildu izmeklējumiem. Grūtniece nokļūst tā sauktajā “augsta riska grupā” un tiek nosūtīta pie ārsta – eksperta.

Vislielākā grupa ir grūtnieces ar vidēji augstu risku, kad ir mērķtiecīgi izmantot neinvazīvo skrīninga testu jeb NIPT.

Šis ir diezgan saspringts laiks, jo analīzēm un USG datiem jābūt savāktiem, turklāt vēl arī pārrēķinātiem (atkārtoti analizētiem pie eksperta) līdz 14. grūtniecības nedēļai, jo pēc tam bērna augšanas temps un īpatnības kļūst arvien individuālākas un iegūtie dati vairs nav precīzi.

“Lielākā daļa grūtnieču nonāk Medicīniskās ģenētikas un prenatālās diagnostikas klīnikā, kur esam gatavi pieņemt visas sievietes, kurām to vajag. Ir svarīgi paspēt veikt atkārtotus pārbaudījumu, kamēr bērns nav pārsniedzis 84 mm. Pēc šī grūtniecības laika bērns kļūst lielāks un viņa izmērīšana vairs nav tik precīzi iespējama un interpretējama. Pēc 14. nedēļas bērns ir arī ļoti kustīgs un neļauj sevi precīzi izmērīt,” stāsta ārste. 
Nonākot pie ekspertiem, vēlreiz tiek pētīti bērna sonogrāfiskie marķieri kopā ar bioķīmisko analīžu datiem. Riska grupām šie dati var būt precīzi līdz pat 95 %. Savukārt, ja sonogrāfijas marķieri atbilst normai, sieviete var nokļūt arī zema riska grupā. 

NIPT

Vislielākā grupa ir grūtnieces ar vidēji augstu risku, kad ir mērķtiecīgi izmantot neinvazīvo skrīninga testu jeb NIPT. Tests ir pilnīgi nekaitīgs un neapdraud ne mammu, ne augli, jo tiek ņemtas sievietes venozās asinis. Tas ir skrīninga tests (nevis diagnostikas tests) ar ļoti augstu precizitāti – 99,8 %. NIPT nosaka biežāk sastopamās augļa hromosomālās anomālijas, kas var ietekmēt mazuļa veselību. Testā tiek analizēta placentas ārpusšūnu DNS, kas cirkulē grūtnieces asinīs. NIPT testā tiek noteikts arī mazuļa dzimums. Latvijā šo testu šobrīd valsts neapmaksā. Par to maksā grūtniece pati, izvēloties kādu no laboratorijās pieejamajiem testiem. Ārste norāda, ka testi ir dažādi un arī to precizitāte ir atšķirīga. Cena par NIPT testu ir ap 280–290 eiro. 
Labākie testi piedāvā tā saukto snipēšanas tehnoloģiju jeb viena nukleotīda polimorfisma sekvencēšanu – tas nozīmē, ka analīzē spēj atpazīt bērna brīvo šūnu DNS, kas cirkulē mātes asinīs. To izdala arī mātes zemādas tauki, tāpēc uzskata, ka ļoti korpulentām grūtniecēm šis tests var būt ne pārāk precīzs. Testa rezultātus var ietekmēt arī sveši DNS sievietes asinīs atsevišķu specifisku slimību gadījumos.

• Zināšanai! NIPT tests spēj noteikt hromosomu defektus, bet nespēj noteikt strukturālus jeb anatomiskus bojājumus un augļa attīstības novirzes. Tie ir redzami tikai ultrasonogrāfijas izmeklējumos!
• Šā iemesla dēļ NIPT testu lietderīgāk ir veikt pēc sonogrāfijas, kad jau ir redzams, ka bērns ir pareizi veidots. Tad, ja ir izmaiņas asinsanalīžu bioķīmiskajos rādītājos, mērķtiecīgi tiek veikts NIPT, lai izdarītu ļoti precīzu skrīningu augļa hromosomu skaita izmaiņām. Bērns var būt strukturāli vesels, bet ar hromosomu izmaiņām vai arī ar struktūras defektiem, bet nav mainītas hromosomas.
• Zināšanai! Pārmantotas slimības grūtniecības laikā noteikt var tad, ja ir zināms, ko meklēt, un ir zināms konkrētais bojātais gēns. Piemēram, ja ģimenē jau ir bērns ar garīgu atpalicību un ir aizdomas, ka tā ir iedzimta ģenētiska problēma, bet nav noskaidrots, kas tieši ir par iemeslu, gaidāmajam mazulim izmaiņas noteikt nebūs iespējams.

Invazīvās metodes 

Sākot no 12. grūtniecības nedēļas, var izmantot invazīvas metodes, ar kurām var iegūt topošā bērna DNS un izanalizēt augļa ģenētisko materiālu, meklējot konkrētas slimības. Metodes izmanto, ja ir izmaiņas skrīningtestos – izmainīti mammas specifiskie asins plazmas bioķīmiskie rādītāji un/vai konstatētas novirzes no normas ultrasonogrāfiskajās pārbaudēs. 
Abām šīm metodēm ir statistiski neliels, tomēr pierādīts grūtniecības pārtraukšanās risks.

• Horija bārkstiņu biopsiju veic no 11. līdz 14. nedēļai – ar adatu paņem audus no placentas. Šī ir diezgan precīza metode, lai noteiktu iedzimtās slimības bērnam. Spontānā aborta draudi ir 0,2–1 % gadījumos.
• Amniocentēzei jeb augļūdeņu paraugus ņem, sākot no 16. nedēļas. Materiālā ir augļa izcelsmes šūnas, tāpēc metode ir precīza. Tiek uzskatīts, ka ar procedūru saistītas grūtniecības pārtraukšanās risks nepārsniedz 0,6–0,86 %.
  Šo analīžu veikšanai svarīgs ir analīžu paņemšanas laiks. Horiju veic 11.–14. nedēļā, amniocentēzi – sākot no 16. nedēļas. Horija biopsiju grūtāk iegūt pēc 14. nedēļas. Pie pārmantotām slimībām vecāki motivēti veikt agrākus izmeklējumus, tāpēc parasti tā ir horija biopsija. Ja vien tam materiālam var tikt klāt. Vēlāk tehniski pie šī materiāla nevar tikt, jo tas var ietekmēt grūtniecības gaitu, kā arī var beigties ar spontāno abortu. Iespējamība ir 0,2–1 %.

Izmeklēšanas plāns grūtniecēm pēc 35 gadu vecuma

Grūtniecība pēc 35 mūsdienās vairs nav nekāds ārkārtas notikums, tomēr, vadoties pēc grūtniecības uzraudzības vispārējām vadlīnijām, šajā vecuma grupā visas topošās māmiņas sākotnēji tiek uzskatītas par augsta riska grūtniecēm. 
Tā kā iedzimto augļa patoloģiju risks šajā vecumā ir lielāks, šīm sievietēm būtu svarīgi laikus stāties uzskaitē pie ginekologa un savlaicīgi veikt nepieciešamos skrīninga izmeklējumus. 
Grūtniecei 10. nedēļā ņem visas analīzes, to skaitā β-hCG un PAPP-A analīzes uz iedzimtajiem ģenētiskajiem riskiem. Neatkarīgi no PAP analīžu rezultātiem sievietei pēc 35 gadiem pienākas augsta līmeņa eksperta konsultācija. 
Ieva Mālniece stāsta: “Sievietei ap 40 gadiem visas laboratorijas pasvītros šos riskus “ar sarkanu”, neraugoties uz bioķīmiskajiem rādītājiem, jo to paredz matemātiskā formula. Lai šo sievieti lieki neuztrauktu, viņu uzreiz skatās eksperts un izslēdz visus riskus, ko varētu pamanīt USG.”
Pēc USG izmeklējumiem sieviete pēc 35 var nokļūt atpakaļ zema riska grupā vai arī ārsts var izlemt – vajag veikt NIPT testu vai invazīvo izmeklēšanu.

Otrā un trešā trimestra pārbaudes

Sākot no 14. nedēļas, kad sākas 2. trimestra izmeklējumi, lielāku uzmanību pievērš augļa attīstības anomālijām. Tās diagnosticē 20.–22. nedēļā, kad ir jāizvērtē, vai bērns attīstās atbilstoši normām vai arī ir novirzes no normas. 
Ja USG atklāj attīstības patoloģijas, grūtniece dodas uz Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas ģenētikas klīniku, kur pieejamas bērnu kardiologu, ķirurgu un citu speciālistu konsultācijas. Ja nepieciešams, iesaistās arī psihologs, jo šis ir ļoti izšķirīgs mirklis. Ja bērnam konstatē nopietnas anomālijas, kas ietekmēs dzīves kvalitāti vai vispār iespēju dzīvot, ģimene vēl var izšķirties par labu grūtniecības pārtraukšanai. Pēc Latvijas likumdošanas, vecāki var lemt, ko darīt ar patoloģisku grūtniecību līdz 23. nedēļai + 6 dienām. Pēc 24. nedēļas grūtniecību pārtraukt vairs nevar. 
Trešajā trimestrī UGS veic, ja sievietēm pašām ir sistēmiskas slimības, paaugstināts risks uz preeklampsiju vai intrauterīna augļa augšanas aizture, vai ja sievietei pasliktinās veselības stāvoklis.

Atkārtoti spontānie aborti ir iemesls doties pie ģenētiķa 

Ja pāris piedzīvo vairākus spontānus abortus un ginekologs neatrod iemeslus, kāpēc tie ir notikuši, tas ir pamatots iemesls meklēt dziļākus cēloņus. Piemēram, veikt kariotipa diagnostiku. No šā gada 1. aprīļa šo analīzi pārim var nozīmēt sievieti uzraugošais ginekologs. Iepriekš nosūtījumu varēja iedot tikai ģenētiķis. Kariotips ir hromosomu skaita izmaiņas kādam no pāra. Var būt, ka vīrietim vai sievietei ir hromosomu izmaiņas, kas neļauj iestāties vai saglabāties grūtniecībai.

Ārstēšana jau mammas vēderā

Vai agrīni veikti augļa izmeklējumi ir iejaukšanās dabas noteiktā procesā? Gan jā, gan nē! No vienas puses, dilemma, ko darīt ar grūtniecību, ja ir zināms, ka bērniņš piedzimst slims, ir nopietna morāli ētiska izšķiršanās. No otras puses, ielūkošanās mammas puncī ļauj savlaicīgi atklāt slimības, kuras var ārstēt pat vēl pirms bērna piedzimšanas. 
Biežāk tas ir dvīņu grūtniecībās placentas problēmu dēļ. Piemēram, ja divi bērni dala vienu placentu – monohoriālie dvīņi –, tad jārēķinās ar fetofetālo transfūzijas vai anēmijas policitēmijas sindromu*. Slimību var ārstēt un izglābt abus bērnus, veicot operāciju vēl grūtniecības laikā. Latvijā gadā vidēji tādi ir 4–6 gadījumi. Ārstēšana notiek ārzemēs, un to apmaksā valsts. 
Zinot, kādas problēmas gaidāmas mazulim uzreiz pēc piedzimšanas, var organizēt ļoti savlaicīgu dzemdību palīdzību bērnam. Ārstu komanda un aparatūra ir gatava strādāt uzreiz un sniegt palīdzību jau dzemdību zālē.

Dauna sindroms – biežāk atklātā retā slimība

Latvijā gadā piedzimst ap 10 bērnu, kuriem ir Dauna sindroms. Astoņos gadījumos no desmit izmeklējumu laikā tas netika atklāts. Pat veicot USG un skrīningu, to ne vienmēr ir iespējams pamanīt, jo, ja bērnam nav sirdskaite vai kādas citas sistēmas patoloģija, to nevar ieraudzīt sonogrāfijā. Pārējos rādītājus vai nenozīmīgas strukturālas izmaiņas var nekonstatēt līdz pat piedzimšanas brīdim. 
Veicot izmeklējumu grūtniecības laikā, šo hromosomu novirzi konstatē vidēji 60 gadījumos gadā. Lielākā daļa ģimeņu izlemj šo grūtniecību neturpināt. Dauna sindroms ir biežākā konstatētā ģenētiskā slimība, tad seko iedzimtas sirds, nieru un kuņģa-zarnu trakta patoloģijas.

* Komplikācija, kuras gadījumā asinsplūsma no placentas tiek sadalīta pārsvarā vienam auglim.

Atsauces: 

1. Prenatālā diagnostika Latvijā (regulē MK noteikumi Nr. 611 “Dzemdību palīdzības nodrošināšanas kārtība”). Pieejams: https://ginasoc.lv/uploads/content/wp-content/uploads/apkartraksts_1.trim_.pdf
2. 2. Klīniskais ceļš. Augļa hromosomālās patoloģijas skrīnings I trimestrī. Pieejams: https://www.spkc.gov.lv/sites/spkc/files/data_content/1_kliniskais_cels_augla_hromosomalas_patologijas_skrinings_i_trimestri1.pdf
3. Pielikums Nr. 2 “Augsta riska grūtniecība nevēlamam iznākumam”. Pieejams: https://www.spkc.gov.lv/sites/spkc/files/data_content/pielikums_nr.2._augsta_riska_grutnieciba_nevelamam_iznakumam11.pdf
4. Algoritmi perinatālā perioda aprūpes jomā. Pieejams: https://www.spkc.gov.lv/lv/kliniskie-algoritmi-un-pacientu-celi