Vakcinēšanās grūtniecības laikā – bieds vai sabiedrotais?

Latvijas vecāku organizācija “Mammamuntetiem.lv” nodrošina iespēju bez maksas abonēt digitālos žurnālus un saņemt regulāru un uzticamu informāciju savā e-pasta kastītē par bērnu audzināšanu dažādos vecumposmos. Digitālie žurnāli lasāmi gan latviešu, gan krievu valodā. Digitālie žurnāli lasāmi un abonējami to digitālajā platformā Zurnali.mammamuntetiem.lv.

Par vakcinēšanās nozīmi pirms grūtniecības, grūtniecības laikā un krūts barošanas periodā stāsta Rīgas Stradiņa universitātes Dzemdniecības un ginekoloģijas katedras pasniedzēja, Latvijas Ginekologu un dzemdību speciālistu asociācijas prezidente, Rīgas Dzemdību nama ginekoloģe Vija Veisa. 

Vakcinēšanās pirms grūtniecības 

Vakcinēšanās ir slimību profilakse, tāpēc gatavošanās grūtniecībai nozīmē arī izpētīt savu vakcinācijas pasi un kopā ar ārstu izlemt, kuras no vakcīnām ir veicamas pirms bērna ieņemšanas.

Slimību profilakses un kontroles centra izstrādātās vispārējās vadlīnijas sievietēm, kuras plāno grūtniecību, rekomendē veikt tās vakcīnas, kas ir iekļautas Latvijas vakcinācijas plānā pieaugušajiem, piemēram, difterijas revakcinācija, kas jāatkārto ik pēc 10 gadiem, vakcinācija pret ērču encefalītu un B hepatītu. Ērču encefalīta vakcīna nav dzīvā vakcīna, tomēr grūtniecības laikā vakcināciju uzsākt neiesaka. Ja sievietei ir nepieciešama kārtējā revakcinācijas pote, tad to veic pirms grūtniecības vai atliek uz laiku pēc bērna piedzimšanas. Krūts barošanas procesu un zīdaini ērču encefalīta vakcīna neietekmē.

Grūtniecības laikā netiek rekomendēts uzsākt vakcināciju arī pret cilvēka papilomas vīrusu jeb tautā saukto “dzemdes kakla vēža” vakcīnu. 

Masaliņas un vējbakas 

Svarīgi ir noskaidrot, vai sieviete, kas gatavojas grūtniecībai, bērnībā ir izslimojusi vējbakas un masaliņas, vai arī pret šīm slimībām veikta vakcinācija. Bērniem tik tipiskās infekcijas slimības norit salīdzinoši viegli. Saslimstot ar tām grūtniecības laikā, rezultāts var būt gan spontānais aborts, gan priekšlaicīgas dzemdības, gan reizēm arī nopietni augļa bojājumi – kurlums, aklums, ekstremitāšu anomālijas. Saslimšana ar masaliņām grūtniecības sākumā var kļūt arī par pamatotu  iemeslu pārtraukt grūtniecību ļoti augsta iedzimto anomāliju riska dēļ. 

Masaliņas ir ļoti infekcioza vīrusu infekcijas slimība. Saslimšanas gadījumi galvenokārt novērojami bērnu populācijā. Pēc šīs slimības pārslimošanas izveidojas imunitāte. Cilvēkiem, kuri vecāki par 25 gadiem, vairāk nekā 90 % gadījumu ir imunitāte pret masaliņām. Infekcija grūtniecības laikā sievietēm, kurām nav imunitātes, ir bīstama – topošajai mammai ir liels pneimonijas jeb plaušu karsoņa risks, kas atkarībā no slimības gaitas var nopietni apdraudēt gan pašas, gan bērna veselību. Turklāt infekcija var būt iemesls spontānam abortam un priekšlaicīgām dzemdībām. Ja grūtniece slimo īsi pirms dzemdībām, palielinās risks ar masaliņām saslimt jaundzimušajam. Jo infekcija agrīnāka, jo smagākas sekas. Ja grūtniece inficējas pirmajās 12 grūtniecības nedēļās, augļa inficēšanās risks ir līdz pat 100 %, un 20 % gadījumu grūtniecība beidzas ar spontāno abortu.

Visaugstākais risks iedzimta masaliņu sindroma attīstībai ir grūtniecei, kas ar masaliņu vīrusu inficējas pirmajā grūtniecības trimestrī. Vīrusa transmisija notiek gaisa pilienu ceļā.

“Jautājumus, vai sieviete ir vakcinēta saskaņā ar vakcinācijas kalendāru, ir jāuzdod arvien biežāk, jo arī Latvijā, līdzīgi kā citur pasaulē, pēdējās desmitgadēs vakcinācijas pretinieku viedoklis kļuvis populārāks. Tāpēc ar situāciju, kad par grūtnieci kļūst sieviete, kura nav saņēmusi vakcinācijas kalendārā noteiktās vakcīnas, varētu saskarties aizvien biežāk,” skaidro Vija Veisa. 

Ja sieviete nezina, vai ir izslimojusi vai vakcinēta, var nodot asins analīzes, lai pārliecinātos, vai ir atrodamas antivielas. Ja imunitātes nav, ir ieteicama vakcinācija gan pret masaliņām ar MMR vakcīnu (masalas, masaliņas, cūciņa), gan pret vējbakām. 

Abas vakcīnas ir tā sauktās dzīvās novājinātās vakcīnas. Tas nozīmē, ka tās neizraisa slimību, jo tajās esošais vīruss ir novājināts, un tā mērķis ir radīt ķermeņa imūno atbildi uz iebrucēju. Rezultātā izveidojas antivielas, kas pasargā no īstas saslimšanas. Dzīvās vakcīnas grūtniecēm veikt neiesaka. Pēc vakcinēšanās rekomendējams nogaidīt 28 dienas, lai varētu plānot grūtniecību, bet, ja grūtniecība tomēr iestājas agrāk, to var turpināt.

Jautājumus, vai sieviete ir vakcinēta saskaņā ar vakcinācijas kalendāru, ir jāuzdod arvien biežāk, jo arī Latvijā, līdzīgi kā citur pasaulē, pēdējās desmitgadēs vakcinācijas pretinieku viedoklis kļuvis populārāks.

Ja vakcinācija nav bijusi, vai grūtniecības laikā ir vajadzība veikt antivielu pārbaudi? Liela labuma no antivielu pārbaudes nebūs, jo pat tad, ja izrādās, ka sieviete nav ne slimojusi, ne vakcinēta, grūtniecības laikā šī situācija vairs nav risināma, jo ar dzīvajām novājinātajām vakcīnām vakcinēties nav ieteicams. 

Vakcinēšanās grūtniecības laikā 

Vakcinācija grūtniecības laikā nodrošina aizsardzību gan pašai grūtniecei, gan auglim, pateicoties aktīvam antivielu transportam caur placentu. Tādējādi bērnam tiek nodrošināta aizsardzība pret infekcijām līdz brīdim, kad tas pats spējīgs veidot pietiekamu aizsardzības līmeni, savlaicīgi saņemot bērnu vakcinācijas programmā rekomendētās vakcīnas. Grūtniecības laikā mainās sievietes imunitātes reakcijas, kā arī ķermeņa anatomija un fizioloģiskās norises, tāpēc grūtnieces uzņēmība pret dažādām infekcijas slimībām var būt augstāka un norises gaita smagāka. 

Ja grūtniecības plāni sakrīt ar gripas sezonu, ieteicams vakcinēties arī pret gripu, bet vakcinēties pret gripu rekomendē arī grūtniecības laikā un barojot bērnu ar krūti. 

Garais klepus 

Kopš 2012. gada ASV un Lielbritānijā veic grūtnieču vakcināciju pret garo klepu. Šajās valstīs mērķtiecīga grūtnieču vakcinācija uzsākta tāpēc, ka tika novēroti garā klepus jeb Bordetella pertussis infekcijas uzliesmojumi. Kāpēc tā notika? Viens no iemesliem ir pretvakcinēšanās aktīvistu kampaņas, kas samazināja vakcinēto cilvēku skaitu populācijā, bet otrs – to saista ar vakcīnas formas maiņu. Sākot vakcinācijas pret garo klepu kampaņas pagājušā gadsimta 40. gados, tika izmantota pilnšūnu [VV1] (whole cell) vakcīna, kas izraisīja spēcīgākas blaknes. Lai mazinātu blakņu izpausmes, veco vakcīnu nomainīja pret acelulāro garā klepus vakcīnu, pēc kuras blakusparādības izpaužas vieglāk, bet, šķiet, arī tās efektivitāte ir nedaudz zemāka un vakcīna nepasargā no asimptomas infekcijas nēsāšanas, tādējādi nēsātāji, pašiem nezinot, var apdraudēt citus, kuri pret infekciju uzņēmīgāki, piemēram, zīdaiņus.  
Lai gan dzīves laikā vakcināciju pret Bordetella pertussis sieviete, visticamāk, ir saņēmusi jau iepriekš bērnībā, gadiem ritot, antivielu titrs, ko mamma grūtniecības laikā caur placentu nodod bērnam, ir mazinājies līdz līmenim, kas jaundzimušajam nenodrošina aizsargājošu efektu.  

Tā kā zīdaiņi pilnu vakcinācijas kursu saņem tikai 6 mēnešu vecumā, pats jutīgākais periods ir pirmais dzīves pusgads, kad aizsardzību pret infekciju nodrošina no mammas grūtniecības laikā bērna asinsritē nonākušās antivielas. Īpaši bīstama saslimšana ar garo klepu ir zīdaiņa vecumā līdz 6 mēnešiem. Šajā periodā jaundzimušo un zīdaiņu saslimšana var izpausties ar strauji progresējošu, smagu un pat letālu klīnisko gaitu. Slimība skar gan sirds asinsvadu, gan elpošanas sistēmu, bojājot plaušu audus un izraisot plaušu hipertensiju. Kā komplikācijas var attīstīties pneimonija, krampji, bradikardija, cirkšņa trūce, encefalopātija, pulmonāla hipertensija, apnoja, rektāls prolapss. Letālu iznākumu pārsvarā novēro zīdaiņiem līdz 6 mēnešu vecumam, īpaši jaundzimušajiem.

Lai pasargātu zīdaini no saslimšanas ar šo smago, nereti nāvējošo slimību, tiek vakcinētas grūtnieces 2.–3. trimestrī. Desmit gadu ilgajos pētījumos pierādījies, ka vakcīna neatstāj nelabvēlīgu ietekmi ne uz grūtniecību, ne uz bērnu. Antivielas caur mātes asinsriti, placentu un nabas saiti nonāk pie augļa un samazina iespēju saslimt ar garo klepu pirmajos tik ļoti jutīgajos dzīves mēnešos. “Unikāls mammas bērniņa aizsardzībai – caur nabas saiti bērns mammas grūtniecības laikā saņem no viņas antivielas pret tām slimībām, pret kurām sieviete ir vakcinējusies, un tām slimībām, ar kurām sieviete dzīves laikā ir slimojusi. Antivielas tiek transportētas no mammas asinsrites cauri placentai uz augļa asinsriti, un pirmajos dzīves mēnešos mazuļa imunitāti nodrošina tieši mammas nodotās antivielas. Zinot šo mehānismu un izprotot pirmo dzīves mēnešu risku grupu zīdaiņu vidū, ir rekomendācija vakcinēt sievieti pret garo klepu katrā grūtniecībā, lai pasargātu gaidāmo bērnu. Mamma ir kā bērna imunitātes sponsors. Līdzīgs princips darbojas arī ar gripas poti – ja mammu vakcinē, tiek pasargāts arī bērns,” skaidro ārste. 

Garā klepus vakcīna ir kombinēta kopā ar difteriju un stingumkrampjiem (Tdap), grūtniecības laikā sieviete tiek savakcinēta arī pret šīm divām slimībām. Pētījumi rāda, ka komplikācijas vai sekas kombinētās vakcīnas nerada. 

• Katras grūtniecības laikā rekomendējama vakcinācija pret difteriju, stingumkrampjiem, garo klepu (Tdap) ar vienas devas Tdap vakcīnas ievadi, neatkarīgi no imunizācijas statusa. Parasti vakcināciju veic līdz 32. nedēļai. Atkārtotas grūtniecības laikā vakcināciju izdara no jauna, jo katras jaunās vakcīnas deva ir paredzēta gaidāmā bērna aizsardzībai. Vakcīnu lieto, lai pasargātu jaundzimušo no smagi noritoša garā klepus zīdaiņa periodā līdz gada vecumam.

Kokona stratēģija bērna un grūtnieces pasargāšanai

Viens no iespējamajiem aizsardzības principiem, kad vakcinē tos cilvēkus, kas ir grūtnieces vai zīdaiņa ģimenes locekļi, proti, ikdienā dzīvo kopā. To izmanto, ja nav iespējams vakcinēt grūtnieci vai zīdaini. 
Izpētot gadījumus, kad mājās dzīvojošs zīdainis ir saslimis ar kādu no infekcijas slimībām, ir redzams, ka slimību visbiežāk atnes bezsimptomu vai vieglā slimības formā pārējie ģimenes locekļi – tēvs, vecākie brāļi un māsas, auklīte. 

Vakcinēšanās pret gripu 

No 2019./2020. gada gripas sezonas laikā gripas vakcīnas izmaksas arī Latvijā 100 % apmērā sedz valsts. Sabiedrībā, tostarp arī grūtnieču vidē, joprojām valda stereotipi, ka gaidību laikā nedrīkst nedz lietot medikamentus, nedz arī vakcinēties. Ilggadēji novērojumi liecina, ka saslimt un nomirt ar gripu ir daudz lielāka iespēja nekā tikt pie komplikācijām pēc vakcīnas. Gripas vakcīna ir tā sauktā nedzīvā vakcīna, kas nesatur dzīvus vīrusus un mikrobus, tāpēc ir droša grūtniecēm. Vakcinēties drīkst arī mammas, kas baro bērnu ar krūti, tādējādi nododot antivielas pret gripu arī mazulim. 

Grūtniecības laikā slimošana ar gripu var noritēt īpaši smagi, jo organisms ir uzņēmīgāks pret gripas infekciju. Saslimstot ir ļoti liela iespēja piedzīvot smagas komplikācijas, proti, elpceļu problēmas un plaušu karsoni. Ja ar gripu saslimst pirmajā grūtniecības trimestrī un slimība norit ar augstu temperatūru, tas var izraisīt augļa anomālijas, piemēram, iedzimtu nervu caurulītes defektu u. c. Sirgstot lielākā grūtniecības laikā, slimošana var noritēt smagāk, tas var būt iemesls mammas nonākšanai intensīvajā terapijā, kā arī priekšlaicīgai bērna piedzimšanai. 

Covid-19 vakcīna

Vakcinēties vai nevakcinēties pret Covid-19 grūtniecības laikā ir viens no aktīvāk apspriestajiem jautājumiem māmiņu forumos un arī ārstu ginekologu kabinetos. Būtiski ir zināt, ka neviena no Eiropas Zāļu aģentūrā reģistrētajām vakcīnām nesatur dzīvu, novājinātu vīrusu, tāpēc ar vakcīnu nav iespējams inficēties ar Covid-19 vai inficēt augli.

Latvijas Ginekologu un dzemdību speciālistu asociācija ir izstrādājusi rekomendācijas par Covid-19 vakcinēšanos grūtniecības un zīdīšanas laikā. Tajās ir norādīts, ka grūtnieces šobrīd ir iekļautas augsta riska grupā, bet, ja papildus grūtniecībai sievietei ir arī kāda hroniska slimība – bronhiālā astma, diabēts vai liekais svars, kas ir īpaši bīstams Covid-19 un grūtniecības kontekstā –, tad viņas ieguvumi vakcinējoties ir lielāki nekā riski. Atlikt vakcināciju grūtniecības dēļ nav nepieciešams, bet lēmumu pieņem pati sieviete. Vienīgais iemesls, kad vakcinēties neiesaka, ir situācija, ja sievietei pēc kādas potes ir bijis anafilaktiskais šoks*. 

Eiropas nostāja ir, ka vakcinēšanos nevajadzētu aizkavēt tikai tāpēc, ka sieviete ir grūtniece. ASV grūtnieces ir iekļāvusi augsta riska grupā. Tāpat vadlīnijās norādīts, ka tām grūtniecēm, kas nepieder riska grupām, par vakcinēšanos ir jārunā ar savu ginekologu, taču kopumā vakcinācijas ieguvumi grūtniecei atsver riskus, kas saistīti ar Covid-19 saslimšanu.

Atbildes uz jautājumiem par vakcīnu pret Covid-19

• Vai no vakcīnas var rasties placentā trombs?

Visas vakcīnas ir reģistrētas lietošanai Eiropas Savienībā un ir drošas, tomēr AstraZeneca un Janssen vakcīnām ļoti retos gadījumos (1–4 gadījumi uz miljonu) ir konstatēta vakcīnām netipiska, bet bīstama blakusparādība – trombu (asins recekļu) veidošanās kombinācijā ar zemu trombocītu skaitu. Neviens no gadījumiem nav konstatēts grūtniecēm vai sievietēm, kuras zīda bērnu. Zems trombocītu skaits raksturīgs arī dažām ar grūtniecību saistītām patoloģijām (piemēram, preeklampsijai, HELLP sindromam); izmaiņas asins analīžu rādītājos un saslimšanas izpausmes sākotnēji var būt līdzīgas, bet ārstēšana ir atšķirīga. Tāpēc grūtnieču vakcinācijai Latvijā neiesakām izmantot AstraZeneca vakcīnu (Vaxzevria) un Janssen vakcīnu pret Covid-19.

• Vai augstā temperatūra pēc vakcīnas var kaitēt bērnam?
  Ja pēc vakcīnas ir blaknes – augsta temperatūra, drebuļi, lauž kaulus –, ir jālieto Paracetamol. Parasti tas noņem nepatīkamās sajūtas un atrisina problēmu pāris dienu laikā. Diemžēl Covid-19 saslimšanas gadījumā sekas nav tik viegli risināmas. Kopumā, pat piedzīvojot tik ļoti nepatīkamās vakcinācijas blaknes, tas tomēr ir drošāk, nekā nonākt intensīvās reanimācijas nodaļā ar slimības sekām.

• Vakcīnai nav izieta 3. pārbaudes fāze, to sola pabeigt tikai 2023./24. gadā. Vai vakcīna vispār ir droša? 

Klīniskā izpēte sastāv no trim posmiem jeb fāzēm. I fāzē vakcīnu saņem pavisam neliels cilvēku skaits. II fāzē klīniskā izpēte tiek paplašināta, un vakcīnu saņem cilvēki ar noteiktām iezīmēm (piemēram, vecumu un veselības stāvokli), kas ir līdzīgas tiem cilvēkiem, kam jaunā vakcīna ir paredzēta. III fāzē vakcīnu ievada desmitiem tūkstošu cilvēku, kā arī pārbauda tās efektivitāti un turpina uzraudzīt drošumu jau daudz plašākā mērā. Pēdējais klīnisko pētījumu posms ir IV fāze, un daudzām vakcīnām IV fāzē pētījumi turpinās pēc tam, kad vakcīna ir apstiprināta. Tas nozīmē, ka, tāpat kā visu zāļu, arī vakcīnu pret Covid-19 efektivitāti sākotnēji pārbauda laboratorijā, tostarp vispirms uz dzīvniekiem, bet tikai pēc tam klīniskos pētījumos piedalās brīvprātīgie cilvēki.

Parastā situācijā šie posmi tiek veikti secīgi cits pēc cita, lai samazinātu iespēju, ka neperspektīvs produkts tiek attīstīts visās fāzēs. Lai paātrinātu Covid-19 vakcīnu izstrādi, daļa posmu tiek veikti paralēli.

Šobrīd pasaulē jau notiek III fāzes pētījumi, kad aktīvi vakcinē cilvēkus lielā skaitā un uzreiz vēro, kādas ir blakusparādības, lai turpinātu izvērtēt drošumu. Piemēram, kad parādījās ziņojumi par trombu riskiem, AstraZeneca ražotajai vakcīnai mainīja vakcinēšanas noteikumus un meklēja sasaistes punktus, lai saprastu, kam to drīkst izmantot, kam ne. 

ASV vērtē datus par vairāk nekā 120 tūkstošiem grūtnieču, kuru vakcinācijā pārsvarā izmantota mRNS vakcīna (Pfizer/Biontech vai Moderna ražotā). Pašreiz nav novērotas bažas par vakcīnu lietošanas drošumu grūtniecības laikā. 
Savukārt vakcīnas ietekmi uz augļa risku novērtējumus veic jau preklīniskos pētījumos uz dzīvnieku mātītēm un viņu mazuļiem, vēl pirms to palaiž pētījumos ar cilvēkiem. Tāpēc šobrīd var secināt, ka iedzimtu risku no šīm vakcīnām nav. 

Lai arī Covid-19 vakcīnas ir izstrādātas salīdzinoši straujā tempā, tas nenozīmē, ka ir atviegloti drošības standarti. Covid-19 vakcīnu klīnisko pētījumu prasības drošumam un efektivitātei atbilst pašiem augstākajiem standartiem un prasībām, tādām pašām kā tipiskā vakcīnu apstiprināšanas procesā. Vakcinācijai Latvijā atļauts lietot tikai EMA reģistrētas vakcīnas.

Lai arī Covid-19 vakcīnas ir izstrādātas salīdzinoši straujā tempā, tas nenozīmē, ka ir atviegloti drošības standarti. 

Vakcinēšanās zīdīšanas laikā

Kopumā vakcinācija ar dzīvu novājinātu vīrusu vakcīnām bērna zīdīšanas laikā uzskatāma par drošu (MMR, varicella). Vakcinācija ar citām dzīvām novājinātām vakcīnām apsverama, izvērtējot potenciālo risku pret ieguvumiem, jo pastāv neliels vakcīnas vīrusa transmisijas risks no mātes bērnam. Ja grūtniecības laikā sieviete nav saņēmusi rekomendēto vakcināciju ar Tdap, vakcinācija jāveic zīdīšanas periodā. Ar vienas devas Tdap jāvakcinē visi, kas atrodas ciešā/sadzīviskā kontaktā ar jaundzimušo vai bērnu, kas jaunāks par 12 mēnešiem un kas iepriekš nav saņēmis Tdap vakcīnu (kokona stratēģijas realizācija).

Sievietēm, kas baro bērnu ar krūti, rekomendējama ikgadēja vakcinācija pret gripu. 

Grūtniece var vakcinēties zīdīšanas periodā ar inaktivētām vakcīnām (piemēram, pret Covid-19, difteriju, ērču encefalītu, B hepatītu u. c.) un turpināt mazuli barot ar krūti. Ja novēro paaugstinātu temperatūru, atkal ir ieteicams lietot Paracetamol.

* Anafilaktiskais šoks ir organisma spēcīga aizsargreakcija uz atkārtoti, parasti ārpus gremošanas trakta ievadītu svešu vielu – anafilaktogēnu. Kad ķermenis nonāk anafilaktiskā šoka stāvoklī, asinsspiediens strauji pazeminās un elpceļi sašaurinās, apgrūtinot elpošanu. Ja nekavējoties netiek sniegta efektīva medicīniskā palīdzība un nozīmēta ārstēšana, tas var izraisīt nopietnas komplikācijas vai pat izraisīt letālu iznākumu.