Kā notiek augļa ārējā apgrozīšana, un cik tas ir droši

“Katram lēmumam, ko pieņemam, var būt savi ieguvumi un savi riski. Sievietei tie ir jāzina, jāizvērtē un jāpieņem lēmums, vai veikt augļa ārējo apgrozījumu vai dzemdēt vagināli augļa iegurņa priekšguļā. Tāpat ir jāizvērtē riski, kas var rasties ķeizargrieziena operācijas laikā un pēc tās,” uzsver dzemdību speciāliste Līva Ķīse. 

Viņa norāda, ka augļa ārējās apgrozīšanas procedūrai riski īstenojas reti un procedūra ir labs veids, kā samazināt ķeizagrieziena iespējamību.

Apgrozīšanas laiks un vieta 

Ārējais augļa apgrozījums parasti tiek veikts stacionārā – ja tā rezultātā rodas kādi sarežģījumi un ir nepieciešams steidzami atrisināt grūtniecību, piemēram, ar neatliekamu ķeizargrieziena operāciju, pacientei tas ir drošāk. Apgrozījuma procedūras laikā parasti drīkst piedalīties arī tētis.

Apgrozījumu veic, ja nepastāv kontrindikācijas bērna apgrozījumam un nav kontrindikāciju vaginālām dzemdībām. Parasti apgrozījumu izdara, sākot no 36. grūtniecības nedēļas, vidēji biežāk tas notiek 37. grūtniecības nedēļā. Tomēr procedūru var veikt arī 38. un 39. nedēļā, ja ārsts izvērtē, ka tas ir iespējams un ir nepieciešams.

37. grūtniecības nedēļa apgrozījuma procedūra visbiežāk tiek izvēlēta tāpēc, ka šajā situācijā ir lielāka iespēja veikt veiksmīgu augļa apgrozījumu un ir lielāka iespēja arī tam, ka bērniņš saglabās savu guļu pēc apgrozījuma – galvas guļu. Tāpat, ja gadījumā rodas kādi sarežģījumi, šajā grūtniecības laikā bērns jau ir pietiekami nobriedis, lai varētu dzimt.

Apgrozījuma veikšana soli pa solim

• Pirms augļa ārējā apgrozījuma ir nepieciešams pilnvērtīgs ultrasonogrāfijas izmeklējums, lai precizētu augļa guļu, noskaidrotu augļa labsajūtas rādītājus un izslēgtu jebkurus kontrindikācijas rādītājus augļa apgrozījumam. 
• Pacientei vienmēr tiek lūgta rakstiska piekrišana šai procedūrai, pārrunāti iespējamie riski un ieguvumi. Bieži vien māmiņas pirms procedūras ir satraukušās; ir ļoti svarīgi pārrunāt, kas un kā notiks – jo vairāk zināms, kas ir sagaidāms, jo mazāk baiļu. 
• Iestājoties stacionārā, pacientei vienmēr tiek veikta augļa kardiotokogrāfija (KTG) jeb augļa sirdstoņu pieraksts un tiek izvērtēts, vai tas ir normāls un bērniņš labi jūtas. Parasti augļa KTG tiek veikta arī tūlīt pēc apgrozījuma – tas var būt ilgāks pieraksts, līdz pat stundai vai, ja nepieciešams, pat ilgāk. Pierakstu ārsts var vēlreiz atkārtot tajā pašā dienā, kā arī izdarīt vēlreiz nākamajā dienā pirms mammas izrakstīšanās no stacionāra. 

• Aptuveni 15 minūtes pirms augļa apgrozījuma pacientei zemādā tiek ievadītas zāles ar mērķi, lai atvieglotu apgrozījumu, mazinātu dzemdes muskulatūras tonusu un pretestību augļa apgrozījumam. 
• Vēlams, lai paciente vienu vai divas stundas pirms apgrozījuma nebūtu ēdusi vai, ja ir ēdusi, tad ko vieglu, piemēram, šķidrāku ēdienu, lai pilnuma sajūta kuņģī neradītu diskomfortu apgrozījuma laikā. 
• Pirms apgrozījuma ar sievieti pārrunā gaidāmās procedūras norisi, izskaidro, ka apgrozījuma laikā var būt brīži, kad ir izteikts diskomforts, pat sāpīgums – parasti tas jūtams, kad bērniņš tiek pagriezts šķērsguļā un dzemde tiek visvairāk iestiepta. Bet tas ir brīdis, pirms bērnu jau izdodas pagriezt galvas guļā, un diskomforts ātri vien pāriet. 
• Lai veiktu apgrozījumu, pacienti nogulda uz kušetes, ir jāpagriežas uz pussāniem. Aiz muguras novieto kādu spilvenu – vēl vienu var palikt arī zem ceļgaliem. Pacientei lūdz maksimāli, cik vien iespējams, atslābināt vēdera muskulatūru, kā arī nekavējoties ārstam teikt, ja jūtams diskomforts vai izteiktas sāpes, tādā veidā ārstam ļaujot mainīt spiedienu uz vēderu, mainīt stiprumu, ar kādu tiek veikts apgrozījums. 

Sadarbība starp pacienti un ārstu ir ļoti būtiska – jabūt mierīgai, relaksējošai atsmosfērai. 

• Pacientei uz vēdera tiek uzklāts daudz gela, lai veicinātu to, ka ārsta rokas var viegli slīdēt pa vēdera ādu. Tas ir tas pats gels, ko izmanto, veicot sonogrāfiju vai augļa sirdstoņu pierakstu. 
• Augļa apgrozījumu veic ultrasonogrāfijas kontrolē. Ārstam parasti ir asistents, kurš tur sonogrāfijas zondi, lai, pirmkārt, redzētu, vai augļa iegurnis tiek izkustināts no mātes iegurņa un cik viegli tas virzās dzemdē, otrkārt, vērtētu augļa sirdsdarbību. 
• Ja aptuveni pēc piecām minūtēm augļa apgrozījums joprojām ir neveiksmīgs, tad mēģinājums tiek pabeigts un pacientei ļauj atpūsties. Var piedāvāt apgrozījumu atkārtot tajā pašā dienā – pēc dažām minūtēm. Dažkārt atkārtotais mēģinājums var tikt piedāvāts nākamajā dienā. Pēc apgrozījuma veic aptuveni stundu garu augļa sirdstoņu pierakstu – neatkarīgi no tā, vai apgrozījums bijis veiksmīgs vai nē.
• Ja augļa apgrozījums ir bijis veiksmīgs, tiek atkārtoti izdarīti KTG pieraksti un pacienti nākamajā dienā izraksta mājās ar rekomendācijām, piemēram, gaidīt, kad dzemdību darbība sāksies spontāni, vai varbūt ir indikācijas dzemdību ierosināšanai. Tad pacientei izskaidro, kurā grūtniecības nedēļā būtu jāstājas dzemdību nodaļā dzemdību indukcijai. 
• Ja apgrozījums ir bijis neveiksmīgs, tad ar pacienti pārrunā, kādi ir turpmākie iespējamie grūtniecības atrisināšanas veidi. Pacientei parasti ir vajadzīgs laiks, lai šīs iespējas pārdomātu un pārrunātu ar ģimeni.  

Faktori, kas veicina veiksmīgu augļa ārēju apgrozīšanu 

1. Augļūdeņu indekss lielāks nekā 10 cm. To parasti nosaka ultrasonogrāfijā pirms augļa apgrozījuma.
2. Ja auglis ir tīrā tūpļa guļā, arī tas veicina labāku apgrozījuma iespēju.
3. Augļa šķērsguļa jeb slīpguļa ir vieglāk rotējama uz galvas guļu nekā iegurņa priekšguļa.
4. Ja placenta ir novietota dzemdes mugurējā sienā.
5. Ja apgrozījuma veicējs ir ārsts ar pieredzi augļa apgrozījuma veikšanā.
6. Ja augļa priekšguļošā daļa nav iestājusies mātes mazajā iegurnī. Līdz ar to ir vieglāk augļa priekšguļošo daļu virzīt un rotēt uz pareizo guļu.

Faktori, kas var kavēt veiksmīgu augļa ārējo apgrozīšanu

1. Ja paciente iepriekš nav dzemdējusi.
2. Ja placentas novietojums priekšējā dzemdes sienā, sānu sienā vai dzemdes augšējā daļā.
3. Ja ir samazināts augļūdeņu daudzums.
4. Ja augļa iegurnis ir fiksēts mātes mazajā iegurnī, to būs daudz grūtāk izvirzīt un tālāk veikt apgrozījumu.
5. Ja auglis ir meitenīte. 
6. Ja augļa galviņu ir grūti palpēt caur priekšējo sienu.
7. Ja mātes vēdera muskulatūra ir labi trenēta un ļoti stingra.
8. Ja pacientei ir virssvars.
9. Ja auglis ir ar gestācijas laikam mazu svaru.
10. Ja auglis ir jauktā tūpļa guļā.
11. Ja auglis ir bijis iegurņa priekšguļā – tas ir bijis diagnosticēts visās veiktajās ultrasonogrāfijās un auglis vienmēr ir saglabājis iegurņa priekšguļu.
12. Ja augļa muguriņa ir vērsta pret mammas muguru.
13. Ja dzemdes muskulatūra, tonuss ir paaugstināts.
14. Ja ir plānāks miometrijas jeb dzemdes muskuļu slānis.
15. Esoša dzemdes starpsiena.

Riski, kas saistīti ar augļa ārējo apgrozījumu

Riski ir reti, taču ir aprakstīti gadījumi par antenatālu augļa bojāeju, placentas priekšlaicīgu atslāņošanos un akūtu ķeizargrieziena operāciju. Šie riski vienmēr ir jāpārrunā kontekstā ar riskiem, kas ir saistāmi ar paliekošu augļa tūpļa priekšguļu (piem., ja sieviete nevēlas veikt apgrozījumu vai augli neizdodas apgrozīt). 

Tātad ir jāpārrunā arī riski, ja vaginālas dzemdības notiek, neveicot augļa apgrozījumu. Šādi riski, piemēram, ir augļa nabassaites izkrišana dzemdībās, risks ķeizargrieziena operacijai dzemdībās u. c.

Ja apgrozījums netiek veikts un tiek plānota ķeizargrieziena operācija, ir jāpārrunā arī operācijas riski. Piemēram, operācijas brūces iekaisums un sekojošs dzemdes iekaisums un sepse, ķirurģiska trauma un audu bojājums, lielāks asiņošanas risks, kā arī var būt neplānotas vaginālas dzemdības augļa iegurņa priekšguļā – ja dzemdības sākas pirms plānotā ķeizargrieziena datuma un norit ļoti strauji. 

Ķeizargrieziena operācija nes līdzi riskus arī jaundzimušajam, piemēram, augļa ādas bojājums, veicot iegriezumu dzemdē, pārejoši jaundzimušā elpošanas traucējumi, var būt augstāks risks nokļūšanai jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļā. Tāpat var būt sekas, kas saistītas ar augļa nesaskaršanos ar mātes maksts mikrofloru un mikrobiomu, piemēram, paaugstināts risks tādām slimībām bērna vecumā kā astma, laringīts, gastroenterīts, čūlainais kolīts, celiakija, apakšējo elpceļu infekciju slimības u. c., kā arī palēnināta smadzeņu nobriešana.

Risku sastopamības biežums 

Ir publicēts sistemātisks pārskats par 84 pētījumiem – tie kopumā iekļauj 12 955 pacientes, kurām tika veikts augļa ārējais apgrozījums pēc 36 grūtniecības nedēļām. Kopējās komplikācijas – jebkāda veida – bija sastopamas 6,1 % gadījumu.

Riski, par kuriem tika ziņots šajā sistemātiskajā pārskatā:

• Antenatāla augļa bojāeja. Antenatālas augļa bojāejas risks ir 0,19 % jeb viens gadījums no 5000 apgrozījuma mēģinājumiem. Tikai 12 no aprakstītajiem augļa nāves gadījumiem tika saistīti ar augļa ārējās apgrozīšanas procedūru. Pārējie bija nesaistīti vai neizskaidrojami iemesli. 
• Placentas atslāņošanās. Placentas atslāņošanās risks ir 0,18 % jeb vienā gadījumā no 1200 apgrozījuma mēģinājumiem.
• Akūta ķeizargrieziena operācija. Akūta ķeizargrieziena operācija tika veikta 49 gadījumos no šiem gandrīz 13 000 ārējo apgrozījumu, un tas veido 0,35 % gadījumu jeb vienā no 286 apgrozījumu mēģinājumiem. 
• Augļa nabassaites izkrišana.
• Pārejošas augļa sirdsdarbības izmaiņas.
• Asiņošana no dzimumceļiem.
• Priekšlaicīga augļapvalku plīšana.
• Risks, ka augļa asinis var nonākt mātes asinsritē – tas būtiski var būt tad, ja māte ir rēzus negatīva, bet auglis rēzus pozitīvs, līdz ar to var veidoties rēzus konflikts.